Alain
COULOMB
Délégué Général, Union Hospitalière Privée
LA
REFORME HOSPITALIERE A TRAVERS
LE PLAN JUPPE
Septembre
1996
Pour conscient
qu’il ait été, le choix de « Droit Social » d’une date
se situant entre les annonces fracassantes du 15 novembre, les lendemains
hésitants d’une négociation qui ne dit pas son nom en janvier
et des ordonnances discrètement élaborées en février, expose l’auteur
à l’aléatoire. Mais l’espoir d’infléchir la décision
politique l’emporte sur le risque d’être démenti, demain,
par les faits et puis n’est-ce pas l’un des charmes des
problèmes de sécurité sociale d’apparaître toujours nouveaux
et toujours permanents? En retard d’un Plan, nous serions ainsi
en avance d’un autre.
Seules
les mesures d’effet immédiat, et en particulier le remboursement
de la dette sociale, semblent aujourd’hui acquises. On peut
d’ailleurs se demander a posteriori pourquoi diable n’a-t-on
pas inventé plus tôt ce mouvement perpétuel d’amortissement
d’une dette qu’il suffit d’étaler grâce au mélange
savant d’un taux et d’une durée.
Par contre,
les mesures concernant l’Assurance Maladie universelle, le
rôle du Parlement et la nouvelle gestion du système de soins semblent
plus délicates à calibrer. Ce sont pourtant ces dernières qui justifient
la rigueur des premières et leur donnent un sens et en tout cas
celles-là que nous nous efforcerons d’analyser du point de
vue d’un acteur original du système de soins. Original car
ses structures -les établissements de santé privés- s’inscrivent
de plus en plus dans le même contexte juridique externe que celui
de l’ensemble du secteur hospitalier, alors que les « producteurs
de soins » restent quasi unanimement des médecins libéraux plus
directement concernés par les réformes avancées du secteur ambulatoire.
Au confluent de ce double mouvement, les cliniques apprécient a
priori toute tentative d’harmonisation des règles concernant
deux mondes qui, techniquement, doivent collaborer dans l’intérêt
des malades mais qui restent, juridiquement, écartelés entre les
deux pôles d’un système de soins -hospitalier et ambulatoire-
qui s’ignorent depuis plusieurs siècles.
Ainsi donc,
si le Plan Juppé, par son ampleur, marque un coup d’arrêt à
la succession des plans de redressement fondés alternativement ou
conjointement sur une augmentation des recettes et/ou une diminution
des remboursements, il n’offre pas une cohérence et une clarté
suffisantes pour se présenter comme un véritable système alternatif.
La justification d’un plan de rationalisation des dépenses
est évidente
Un article
de François Stasse paru récemment dans LE FIGARO portait en sous
titre « Cent milliards de dépenses de santé inutiles par an ». Ce
chiffre laisse rêveur, comparé aux 35 milliards de déficit du régime
général d’assurance maladie.
Mais où
vont donc ces cents milliards qui sortent de notre poche pour ne
pas y revenir? Que dit la presse? Que disent les experts?
Sur
ce sujet, les affirmations ne manquent pas :
L’Expansion
caricature un système laxiste composé d’une population d’hypocondriaques
qui passent leurs journées dans les trop nombreuses salles d’attente
des médecins ; ceux-ci leur prescrivent « des médicaments peu innovants
mais fort rentables », des examens préopératoires dont « 20% n’ont
aucun intérêt » en vue d’une hospitalisation dans « un hôpital
sous-utilisé ». A ces examens inutiles, s’ajoutent les « interventions
chirurgicales discutables » et les « actes fictifs ».
Pour Le
Nouvel Observateur, le système hospitalier français n’est
plus seulement inadapté et insuffisant, il est parfois dangereux
pour les malades car « au dessous d’un certain niveau de technicité,
le patient court un certain danger ». Et de citer les maternités
réalisant moins de 450 accouchements par an (critère fatidique de
technicité, semble-t-il), ainsi que ces « hôpitaux qui manquent
de malades ».
La Caisse
Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, s’interdisant
les conclusions hâtives, s’autorise cependant quelques observations
étonnantes :
- la répartition
des capacités hospitalières sur le territoire est très irrégulière
: 16 lits de chirurgie par habitant en Picardie et 30 en Ile de
France ou 29 en Lorraine.
- un tiers
des secteurs opératoires de Corse réalise moins de 1000 interventions
par an (8% en Bretagne).
- il y
a 28 interventions de nuit pour 10000 languedociens, contre 9 pour
10000 limousins ou auvergnats.
Etc....,
les inégalités sont frappantes et ne s’expliquent sans doute
pas seulement par le climat, le relief et la démographie de chaque
région. Gilles Johanet, ancien directeur de la CNAM, dénonce également
dans son ouvrage récent « Dépenser sans compter, des pensées sans
conter » des dysfonctionnements majeurs, sources de gaspillages
considérables.
Elias Coca,
enfin, dans un important travail de comparaison des hôpitaux entre
eux, montre que les ressources des établissements ne sont pas forcément
proportionnelles à leur activité en volume comme en nature des pathologies
traitées.
L’expérimentation
« PMSI », menée en grandeur réelle dans la région Languedoc-Roussillon,
illustre de façon tout à fait concordante les écarts entre allocation
de ressources et activité, à l’intérieur du secteur hospitalier
public mais également entre secteur public et secteur privé.
Voici donc
posée ma première pierre : le projet de réforme de la sécurité sociale
a le mérite d’exister. On ne peut à la fois déplorer la succession
de plans de redressement budgétaire de la protection sociale et
les anomalies du système de santé et refuser qu’un plan entreprenne
des réformes de fond.
Pour rétablir
l’équilibre des comptes de la sécurité sociale, il existe sans
doute une troisième voie, entre les traditionnels outils que sont
la hausse des prélèvements ou la diminution des dépenses remboursées.
C’est la voie de l’efficience, le «mieux dépenser» ou
l’exploitation des considérables gisements de productivité
qui devrait permettre de sortir de l’alternative rationalisation-rationnement.
Mais il
ne suffit pas, pour réduire durablement les déficits, de contenir
les enveloppes accordées aux professionnels de la santé, en attendant
que leur montant soit atteint par le niveau des recettes de l’assurance
maladie. Car ces dépenses, si elles sont parfois inutiles ou inadéquates,
sont bien réelles et les imperfections du système ne se corrigeront
pas spontanément parce que la ressource devient rare.
La cohérence
des choix n’apparaît pas, et surtout pas, en rapport avec les
critiques classiques visant l’irresponsabilité généralisée
du système
La recherche
du fautif ou la dénonciation du bouc émissaire -le médecin libéral-
ou du «mauvais élève de la classe» -l’hôpital public-, ne peut
mener très loin. Le séisme à craindre n’épargnerait personne.
Il n’y aura pas d’hospitalisation privée prospère face
à un hôpital public sclérosé. Bien au contraire, ce qui « est pris
» par l’un n’est pas donné à l’autre. Les deux secteurs
ont à gagner de leur propre aggiornamento. De même, la ville ne
peut ignorer l’hôpital et encore moins l’inverse.
Par ailleurs,
le « laisser faire » structurel a un prix tel qu’une hausse
des cotisations et/ou une diminution des remboursements ne peuvent,
ni politiquement, ni économiquement, constituer plus longtemps une
réponse adaptée.
Pourtant,
si tous les acteurs sont plus ou moins conscients, deux facteurs
importants conditionnent l’action : le sentiment de l’effort
partagé et la clarification des concepts et des instruments juridiques
correspondants.
A cet égard,
on ne voit toujours pas quels sont les fondements du système proposé.
A titre d’illustration, plusieurs pays européens ont choisi
: équité, efficacité, efficience, participation des usagers, et
nous?
Par exemple,
ici ou là, le Ministre de la Santé a affiché ses priorités et en
a tiré les conséquences au regard des schémas d’organisation.
En France, les priorités, quand il y en a, varient en fonction de
l’actualité de la semaine et l’offre publique de soins
semble tantôt correspondre à la logique de l’aménagement du
territoire, tantôt à celle de la priorité à l’emploi, ponctuellement
à un choix industriel, beaucoup plus rarement à l’exigence
de la régulation du système de santé et seulement par hasard aux
besoins -fixés par la carte sanitaire- de la population. D’ailleurs,
quelles raisons auraient régions et collectivités locales de s’en
préoccuper puisqu’elles n’en subissent aucune incidence
financière?
Une critique
habituellement faite vise l’articulation des responsabilités
entre les différents acteurs : un Parlement absent, un Etat souvent
décideur mais rarement payeur, un payeur qui revendique d’autant
plus hautement ses responsabilités qu’il hésite à les assumer
quand elles représentent quelques désagréments, un consommateur
qui n’est pas le payeur et qui n’a d’ailleurs que
peu d’éléments d’arbitrage financier pour asseoir sa décision,
un système d’informations riche mais épars et jalousement cloisonné,
des décisions individuelles financées sur fonds collectif, un contrôle
absent pour l’essentiel et tâtillon sur le détail et une organisation
telle que chaque acteur transfère vers un autre son risque et les
conséquences de sa décision ou de son comportement.
On pourrait
s’émerveiller sur notre capacité collective à faire fonctionner
malgré tout un système impossible ou mesurer ainsi l’intérêt
de chacun à conserver une zone d’ombre qui au total rend l’ensemble
opaque....si tout ceci n’avait un coût humain et financier
considérable.
Alors quelle
réforme structurelle nous est proposée? La perspective d’un
régime universel d’Assurance Maladie semble s’éloigner,
le Parlement doit batailler pour prétendre participer à la décision,
la réforme de l’organisation des caisses de sécurité sociale
patine, celle de la tutelle sur le secteur hospitalier continue
à opposer les services de l’Etat et de l’Assurance Maladie.
Seule surnage, jusqu’ici, la non désignation « de droit » du
maire comme président du Conseil d’Administration.
Notre souci
ne relève pas d’une exigence esthétique d’architecture
administrative. Nous ne rêvons pas d’un monde institutionnel
idéal fait de cohérence, d’équilibre et de lumière. Nous n’attendons
pas de cette réforme que n’y manque aucun bouton de guêtre,
du mode de désignation du Directeur d’une Agence mythique à
la composition du dernier Haut Conseil. Nous espérions que soient
levés les obstacles à la compréhension du système par d’autres
que la poignée d’initiés qui feignent de le diriger, que soient
ôtés les freins à l’action des quelques acteurs courageux que
la constatation de l’impunité totale du conservatisme finissent
par lasser....Nous espérons encore.
Concernant plus précisément le système hospitalier, 4 titres ont
été annoncés, il reste les chapitres à écrire.
En effet,
pour s’engager dans une évolution, chacun de nous, et plus
encore une entreprise, a besoin de visibilité. Or, ces " mots
mode " brutalement livrés sur la place publique sans définition
ni mode d’emploi, apparaissent trop souvent comme surchargés
de sens, pour ne pas dire interprétés de façon contradictoire, ou
"solution magique" sans contenu opératoire. Ainsi, Contrat
d’Objectif, Régionalisation, Coordination, Evaluation, sont
autant de concepts que ne sauraient ignorer, depuis le 15 novembre,
tout discours bien senti, toute note se voulant innovante, tout
projet de rapport à visée de réforme.
Tentons
de les clarifier en partant,non pas de solutions à faire accepter
coûte que coûte, mais de problèmes ressentis par l’ensemble
des partenaires concernés.
La France
paie trop cher une dispersion et un cloisonnement des structures
et, d'autre part, une mauvaise répartition de moyens, pourtant globalement
suffisants et parfois même surabondants.
Ce constat,
mille fois répété, peut supporter la concision. Les mesures de maîtrise
comptable s’avèrent mal supportées et, pire encore, insuffisantes
et inefficaces à moyen terme, et le temps presse.
L’angle
d’attaque qui apparaît le plus pertinent pour trouver un compromis
entre les quatre aspirations légitimes mais contradictoires que
sont :
-
le
maintien d’un haut niveau de qualité de soins accessibles
à tous,
-
la
maîtrise de l’évolution des dépenses de santé,
-
la
diffusion des progrès des sciences et des techniques,
-
et
la juste rémunération des professionnels et des structures
L’efficacité médicale.
L’amélioration
de cette efficacité médicale implique l’art de conjuguer responsabilités
médicales et économiques. On ne peut le décréter, on ne peut le
créer par une sorte de révolution qui provoquerait des effets immédiats.
On doit donc l’inciter en modifiant le système à la marge de
sorte qu’il rentre progressivement dans un cercle vertueux.
Les outils que sont : les contrats d'objectifs substitués aux tarifs,
les structures nouvelles qui opposent réseau à entreprise pyramidale,
les arbitrages politiques qui permettent de sortir de l’affrontement
stérile Etat/Assurance Maladie, l’incitation à la démarche
qualité, les instruments juridiques permettant une collaboration
plus étroite entre différents acteurs, prennent alors leurs sens.
Ils s’inscrivent dans une finalité et revêtent une signification.
Il en va ainsi du contrat d’objectif.
S’il doit remplacer du jour au lendemain les modes de régulation
de l’hospitalisation publique et privée, on peut avoir quelques
craintes sur les possibilités d’une telle ambition.
Qu’il
s’insère dans une démarche de responsabilisation économique
des producteurs de soins médicaux nous paraît, par contre, tout
à fait pertinent dès lors que les signataires du contrat, son objet
et sa contrepartie, les sanctions et les conditions de résiliation
en sont précisés.
Déterminer
le signataire implique que l’on sorte du débat Etablissement/Service.
Il paraît clair que l’on confond "mode de gestion"
et "régulation du pouvoir interne", qui doit évoluer au
sein de l’hôpital public et "capacité à contracter"
qui est le fait de n’importe quelle entreprise.
L’objet
doit être identifié en terme médical mais aussi économique. Comment
imaginer que pour le service, le secteur, ou l’entreprise contractante,
une unité d’oeuvre commune ne soit pas utilisée. Quel "appel
d’offres" peut être rédigé en termes différents suivant
qu’il s’adresse à tel ou tel fournisseur du même "produit".
Ceci implique à l’évidence la généralisation des Résumés de
Sortie Standardisés et la description des normes techniques dans
un cahier des charges.
La sanction
et la sortie du contrat amèneront vraisemblablement à l’assouplissement
des statuts de l’établissement et des personnels dans l’hôpital
public, à une meilleure articulation des responsabilités médicales
et économiques dans l’hospitalisation privée.
Un ou plusieurs établissements publics ou privés peuvent
ainsi se coordonner dans le cadre d'un réseau qui s’oppose
heureusement aux "pyramides" qui tentent de soigner.
La présence d’un groupe de médecins ici, d’un plateau
technique là, bref de structures relevant de statuts juridiques
différents, doit conduire à la création d’une entité juridique
spécifique.
Que font
ailleurs dans le secteur industriel ou de services ces entreprises
en réseau ? Un groupe de PME, pour enlever un marché, se fédère
en une Société Commune qui répond en leur nom à l'appel d'offres
et, en cas de succès, gère le contrat.
Ainsi des
petits David, mobiles, intelligents et dynamiques ont amené General
Electric, IBM ou General Motors, Goliath énormes, arrogants et dominateurs,
à revoir fondamentalement leur stratégie.
Favoriser
la création de réseaux locaux, régionaux ou nationaux, associant
public et privé, médecins libéraux et plateaux techniques pour,
à la marge, et dans des domaines particuliers ou innovants, apprendre
à conjuguer concurrence et complémentarité, paraît évidemment souhaitable.
Une telle
approche s’applique tout particulièrement à l’organisation
des urgences, domaine dans lequel les normes techniques étant fixées,
il reste - mais c’est l’essentiel - à organiser l’offre
de soins de manière souple et adaptée aux réalités locales. Nous
sommes ici, à l’inverse du réseau unique rêvé par Big Brothers,
dans un maillage d’hommes et de structures volontaires et responsables,
ancrés dans leur environnement spécifique.
Un schéma
un peu différent mais comparable peut convenir parfaitement à des
filières de soins comme la Cancérologie qui se caractérise par la
multiplicité de l’approche et la collégialité de la décision
thérapeutique, le concept d’équipe soignante qui met le malade
et non le médecin au centre du dispositif, l’articulation et
la diffusion de protocoles définis par la communauté scientifique
tout au long de la chaîne de soins.
De même,
la prise en charge de la dépendance et particulièrement celle des
personnes âgées, caractérisée par une certaine rigidité, relève
de cette logique qui conjugue efficacité médicale et économique,
permet de diminuer ce que les médecins conseils appellent avec pudeur
les "inadéquations" (près de 20% des présents dans l’hôpital
public) en assouplissant les barrières domicile/résidence, court,
moyen et long séjour, qui ont pour effet d'adresser les malades
en fonction du hasard plus que du choix des intéressés ou de leur
degré d'autonomie.
L’enjeu
économique de telles dispositions justifie largement l’effort
d’identification des verrous et les conditions de leur déblocage.
D’autres acteurs innovants peuvent s’inscrire dans la
même démarche, sans modifier fondamentalement les structures actuelles,
mais en les faisant rentrer progressivement dans une autre logique
que celle de l’occupation du territoire et du maintien du statu
quo. D’autres que nous ont su conjuguer heureusement concurrence
et complémentarité, autonomie et interdépendance, liberté et responsabilité,
indépendance et intégration.
Le débat
sur la régionalisation apparaît plus ambigu. S’agit-il de considérer
que le concept de l’autonomie du champ social par rapport au
champ politique sur lequel reposent les régimes de protection sociale
depuis 1945 est usé et qu’il convient de lui substituer un
autre concept fort : la régionalisation au nom de l’efficacité,
de l’équité, du rapprochement de l’usager, etc...?
Alors il
faut démontrer que le système est plus efficace, mettre en oeuvre
les mécanismes de péréquation permettant d’organiser l’équité,
car seules deux régions apportent aujourd’hui plus de cotisations
qu’elles ne supportent de prestations, impliquer résolument
les élus régionaux.... Le bruit des discours officiels entendus
sur le sujet ne semblent pas tendre vers cette direction.
S’agit-il
de rééquilibrer les pouvoirs de l’une ou de l’autre des
tutelles ou de faire du Préfet régional l’arbitre des conflits
: pourquoi pas mais peut-on encore parler de régionalisation?
Faut-il
encore harmoniser les systèmes de régulation des différents acteurs,
aujourd’hui bien différents, en instaurant une enveloppe régionale
tous secteurs confondus? Mais alors, comment déterminer la part
de chacune des régions, aujourd’hui particulièrement inéquitable,
et, à supposer ce premier problème résolu, comment ne pas figer
ce qui dit rester souple, éviter la généralisation du syndrome «
taux identique pour tous » du budget global, dont on ne se lasse
pas de mesurer les effets pervers et, enfin, qui et comment arbitrer
entre les différents sous-ensembles?
Organiser
une coordination entre les services de l’Etat et de l’Assurance
Maladie de façon systématique autour d’objectifs clairs pourrait
constituer une première mesure pragmatique, avant d’envisager
une fusion, en tout cas préférable à l’adjonction d’une
structure supplémentaire, leur nombre apparaissant déjà largement
suffisant.
L’évaluation, enfin, est aujourd’hui plus objet
de discours que de pratiques généralisées coordonnées.
Le combat pour l’occupation du terrain politique de l’évaluation
entre les différents composants de l’Etat, de l’Assurance
Maladie, des professionnels... et des conseils domine celui de la
réappropriation collective des expériences faites ici ou là. Dans
ce domaine aussi, une clarification du concept et des rôles faciliterait
sans aucun doute le développement de la démarche. L’enjeu en
est de taille si l’on se réfère aux secteurs industriel et
des services qui chiffrent aux alentours de 20% les coûts de la
non qualité.
L’Etat
a un rôle de définition d’une politique et d’évaluation
des résultats de cet-te politique. Garant de la réponse aux besoins
de la population et de la hiérarchisation des priorités : il autorise.
Traditionnellement dans notre sphère, il est aussi le garant de
la sécurité (techniques et innovations). Remarquons seulement que
dans d’autres secteurs très importants comme le bâtiment, il
a délégué à des sociétés d’experts cette dernière fonction
en agréant quatre ou cinq d’entre elles dont la visite de conformité
aux normes est obligatoire et la responsabilité engagée.
Il peut,
par ailleurs, inciter, pousser, encourager le développement de l’évaluation,
créer les conditions nécessaires à l’émergence d’organismes
professionnels d’évaluation, en valorisant ou en fédérant les
initiatives.
Il ne peut
durablement se situer à la fois sur le registre du contrôle externe
des normes de fonctionnement qu’il aurait produites, domaine
dans lequel personne ne conteste sa légitimité et celui de l’évaluation
de la qualité des soins qui doit rester l’apanage des professionnels.
L’analyse des systèmes étrangers comme des difficultés actuelles
de l’ANDEM à situer son rôle et ses commanditaires en sont
un témoignage éclairant.
L’accréditation
vise à apporter, à un établissement qui le demande, une reconnaissance
des résultats positifs d’une démarche qualité qu’il aurait
entreprise. Cette reconnaissance est évidemment encourageante pour
l’entreprise... mais aussi rassurante pour ses clients. Bénéficiaire
de l’accréditation, l’entreprise en est, dans tous les
pays, et pour la France dans tous les secteurs où cette forme d’encouragement
de la qualité s’est développée, également le payeur.
L’organisme
d’accréditation trouve naturellement son indépendance dans
la multiplicité de ses financeurs et dans la rigueur de ses références
et de ses experts. C’est donc dire que si professionnels, Etat,
Assurance Maladie, financeurs complémentaires... peuvent y participer,
la crédibilité de tel organisme tient à son indépendance.
Enfin,
l’Assurance Maladie peut avoir une politique tarifaire et contractuelle
encourageant la qualité, récompensant les efforts couronnés de succès
dans l’évaluation des structures, des procédures, des pratiques
professionnelles ou des résultats médicaux.
De même
que la confusion entre contrôle externe et évaluation interne pervertirait
le rôle de l’Etat, le cumul des fonctions de payeur et d’accréditeur
dans la même main nous paraît un gage certain d’inefficacité
même si l’articulation des unes et des autres est indispensable.
Ce n’est pas de la confusion des rôles que naît la clarté mais,
au contraire, de la distinction des fonctions qui permet en même
temps la complémentarité
L’enjeu
est suffisamment fort en termes économiques comme de qualité médicale
pour que l’on sorte d’une lutte d’influence stérile
et paralysante pour développer, ensemble, une série de démarches
dont l’ampleur et les difficultés peuvent tout autant occuper
le temps et conjuguer le talent de chacun des acteurs.
En instaurant
un lien entre l’enveloppe financière attribuée et l’importance
et la qualité de la prestation fournie, on encouragera les dirigeants
d’établissements à s’interroger sur la pertinence de l’utilisation
de ces fonds. En multipliant les référentiels médicaux et en favorisant
leur communication, on permettra à chaque praticien de décider en
son âme et conscience, mais aussi en connaissance de cause, quel
traitement prescrire. En combattant les différences tarifaires,
de statut et d’organisation, on favorisera la mise en commun
d’équipements onéreux et le rapprochement d’équipes médicales
de même spécialité, afin de supprimer les fameuses « surcapacités
». Acceptons donc de nous regarder sans complaisance, de dire ce
que nous faisons, comment nous le faisons et aussi, combien cela
coûte, plutôt que de prôner une nouvelle réforme « d’en haut
». Nous avons plus besoin de changements réels que de réforme rêvée.
Il y a
dans le secteur santé des zones de dynamisme et de mobilité, des
capacités d’adaptation, des germes d’évolution, bref un
mouvement qui témoigne de la possibilité de sortir des blocages.
Que les dirigeants éclairent la route et se réforment eux-mêmes
plutôt que de soupirer sceptiques, désabusés ou simplement conservateurs
de leur " pré carré ", devant la rigidité supposée d’un
monde qui bouge sans qu’ils le remarquent.
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6
novembre 2002