Les internes :
autopsie d'un conflit

Laurent ALEXANDRE

Mars 1997

Le conflit des internes révèle les contradictions du plan Juppé. Comment assurer un développement équilibré du système de santé en faisant croître au même rythme les dépenses hospitalières et ambulatoires ? La croissance des dépenses ambulatoires devient insuffisante pour permettre le développement des filières de soins ambulatoires. Il est en effet impossible d’assurer le développement de la coordination des soins avec une enveloppe en croissance de 2 % par an.

Les internes souffrent de cette situation. On sait que 85% d’entre eux deviendront libéraux. Ils sont donc légitimement inquiets des blocages de notre système de santé.

Paradoxalement, 66% des médecins hospitaliers approuvent la grève des internes sans bien réaliser que la satisfaction de leurs revendications supposerait de transférer des ressources de l’hôpital vers la médecine de ville. En effet, il est devenu impossible d’augmenter significativement l’enveloppe totale des dépenses de santé remboursée que vote le parlement depuis la mise en œuvre de la réforme Juppé. La contrainte macro-économique empêche aujourd’hui tout dérapage des dépenses.

Bien sûr, les contraintes politiques ont empêché jusqu’à aujourd’hui la modernisation de l’hôpital. Toutefois, la création des agences régionales d’hospitalisation change cette situation. Le patron de l’agence régionale d’hospitalisation d’Ile de France, Dominique Coudreau, s’est ému de ces disparités dans un discours récent, en soulignant que " la différence de coût s’explique essentiellement par la façon dont est géré le personnel. L’établissement le plus coûteux emploie plus de gens, paie plus son personnel pour une durée hebdomadaire de travail parfois plus basse, les promotions y sont plus rapides, le régime des congés payés plus importants ". Le patron de la plus grosse agence d’hospitalisation concluait d’ailleurs qu’une " cure d’amaigrissement hard " du paysage hospitalier allait être nécessaire.

Ces propos tenus lors d’une réunion du syndicat interhospitalier d’Ile de France témoigne de la volonté des pouvoirs publics de rénover l’hôpital en profondeur. L’affectation des ressources hospitalières s’effectuera en tenant compte de la nature et des conditions de leur production. L’accréditation par l’ANAES et le PMSI permettront cette évaluation quantitative et qualitative. Si l’orientation politique et médicale de la réforme, qui répond à une tendance historique contre laquelle il est inepte de se battre, est claire, le rythme de cette réforme suscite des interrogations. Se fera-t-elle suffisamment vite pour permettre le rééquilibrage du système de santé vers les prises en charges ambulatoires (hospitalisation à domicile, chirurgie ambulatoire…) ? Une telle évolution est pourtant obligatoire si l’on souhaite améliorer la qualité de vie des patients.

Le système des enveloppes est condamné

Un des points essentiels de la réforme Juppé est de mettre en place une enveloppe hospitalière et une autre pour la médecine ambulatoire. Cela ne permet pas de rationaliser la prise en charge. En effet, le risque de délestage de responsabilité est massif. Les libéraux ne bénéficient pas des économies qu’ils font réaliser lorsqu’ils évitent des hospitalisations inutiles. Or, les exemples étrangers montrent qu’il s’agit de la principale source d’économies dans le système de santé. Les économies de bout de chandelle sur le prix d’un médicament utile sont dérisoires par rapport au coût des complications. Il vaut mieux dépenser dans la prévention de l’ostéoporose ou de l’athérosclérose aujourd’hui que de financer demain des fractures du col du fémur ou des pontages aorto-coronariens. Mais cela suppose d’augmenter l’enveloppe de la médecine ambulatoire…

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