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La face cachée du Plan Juppé La phlébite et le Plan Juppé 1er mai 1996 Le plan Juppé représente un moyen de stabiliser la croissance des dépenses de santé à un niveau macro-économiquement acceptable. L’instrument retenu pour ce faire est classique : vote par le parlement d’un taux de croissance annuel, en fait décidé par les fonctionnaires de Bercy. Ce mécanisme n’est pas en soi condamnable : les impératifs de la construction européenne et donc la nécessité de contrôler les déficits budgétaires et sociaux peuvent légitimer ce choix, ce d’autant que des marges de productivité importantes existent dans le système de santé. Le vrai problème réside dans la répartition de l’enveloppe annuelle destinée à la santé. Les mécanismes retenus par les ordonnances bloquent l’évolution du système de santé sur le vieux modèle hospitalo-centrique. L’histoire peut déjà être écrite. Les gains réalisés par des prises en charge ambulatoires ne se traduiront pas par un accroissement de l’enveloppe destinée à la médecine de ville. La déconnexion entre l’enveloppe hôpital et l’enveloppe ville ne permettra pas le nécessaire redéploiement des moyens, des hommes et des ressources vers la médecine ambulatoire. L’hôpital rémunéré sur une logique de moyens et non de production réclamera comme aujourd’hui toujours plus de ressources et il les obtiendra. Ces dernières années, le budget global n’a jamais été respecté. La médecine de ville et le médicament seront nécessairement rationnés. En effet, il ne sera pas possible de faire bénéficier tous les Français des innovations thérapeutiques et d’une prise en charge ambulatoire moderne tout en laissant croître l’enveloppe allouée à l’hôpital aussi vite. Un exemple simple illustre ce mécanisme. Deux études récentes publiées dans New England Journal of Medicine, démontrent le bénéfice médical et économique du traitement ambulatoire des phlébites grâce à l’utilisation des HBPM. Ces travaux permettent de chiffrer les bénéfices économiques potentiels de cette prise en charge innovante. Environ 60000 phlébites sont traitées chaque année en France. La réduction des coûts liée à une prise en charge ambulatoire associée à l’utilisation d’une héparine de bas poids moléculaires est double. D’une part, les filières de soins ambulatoires coûtent moins chères qu’une hospitalisation. D’autre part, les meilleurs résultats en terme de récidives, d’accidents hémorragiques et de passage à la chronicité permettent de réaliser des économies (voir graphique). La maladie post-phlébitique est émaillée de séjours hospitaliers et d’arrêts de travail qui expliquent son coût. Le bilan de la prise en charge ambulatoire est donc fortement positif. Une telle avancée suppose toutefois d’augmenter les moyens mis à la disposition de la médecine de ville pour surveiller les patients qui évitent une hospitalisation et pour financer le surcoût médicamenteux initial lié à l’utilisation d’héparines de bas poids moléculaires. Dans notre pays, un tel transfert est impossible puisque les enveloppes budgétaires de la médecine ambulatoire et de l’hôpital seront figées. Si la même logique avait été appliquée à la circulation routière en 1895, on aurait créé une enveloppe pour les garagistes et une enveloppe pour les maréchal-ferrants. Aujourd’hui, nous aurions un maréchal-ferrant à chaque coin de rue et un garage tous les cents kilomètres. Ceci est bien évidemment absurde. Les hommes politiques devront un jour avoir le courage de transférer des ressources de l’hôpital vers la médecine de ville. C’est indispensable pour réaliser une médecine à la pointe du progrès. Les taux de complications sont significativement plus bas pour les patients traités à domicile avec une HBPM que dans le groupe hospitalisé et traité avec une héparine classique. Le montant des économies potentielles atteint un milliard de Francs même en prenant des hypothèses conservatrices.
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