L'influence du Disease State Management sur les systèmes de santé

Gaëlle LAYANI

1er juin 1997

Les systèmes de santé s’intéressent aux programmes de gestion globale de l’état pathologique ("Disease State Management" ou DSM) afin de mieux appréhender les relations coûts-résultats et de réduire les dépenses de santé. De manière générale, les programmes de DSM ont trait à l’évaluation des relations existant entre les traitements prescrits dans un cadre généraliste, les ressources médicales consommées pour prodiguer des soins et les résultats constatés chez les patients. Ces programmes concernent typiquement les interventions destinées à modifier les modèles de prescription et l’observance du traitement par le patient. Etant donné que le DSM est susceptible d’impliquer tout un choix de traitements, l’industrie pharmaceutique agissant en partenariat avec les Etats peut être amenée à partager les risques avec d’autres fabricants de médicaments.

Introduction

Le marché pharmaceutique connaît un certain nombre de mutations en raison de l’application de programmes de DSM. L’un des principaux facteurs conduisant à l’adoption de ces programmes réside dans l’intérêt des systèmes de santé (notamment des MCO ou Managed Care Organization) à mieux comprendre les relations coût-résultats pour des pathologies spécifiques. L’intégration des bases de données des systèmes de santé peut faciliter cette meilleure compréhension. Etant donné que les MCO envisagent les systèmes de soins sous un angle général, l’occasion leur est offerte de réaliser des économies globales en termes de dépenses médicales par le biais de ces programmes. Le but de cet article est d’éclairer les concepts gouvernant ces programmes et leurs principales influences sur les systèmes de santé actuels.

Une définition du DSM

Il existe de multiples définitions du DSM, notion qui englobe plusieurs éléments. Un programme de DSM est plus qu’un programme d’observance ou une nouvelle stratégie commerciale lancée pour un seul produit, comme on le suppose habituellement. Un programme de DSM utile doit avoir une perspective en termes de système de santé. Les programmes s’appuyant uniquement sur le coût des médicaments ou le coût mensuel d’un médicament par individu présentent généralement une moins grande utilité.

Le DSM est un système dont les gains d’efficacité permettent d’atteindre certaines cibles en termes de résultats ("outcomes") par le biais de la gestion globale de la pathologie. Cette définition comprend des stratégies de changement comportemental et thérapeutique de la part du patient et du fournisseur, destinées à assurer une délivrance des soins médicaux plus efficace en minimisant les coûts d’intervention. Ceci afin de réaliser les objectifs intermédiaires et finaux de résultats convenus. La mise en œuvre d’un programme de DSM exige un large éventail de compétences : maîtrise des techniques pharmaco-économiques pour décrire les résultats à cibler et compréhension des bases de données. Une plus grande efficacité suppose un bilan des ressources sanitaires nécessaires à la réalisation des résultats visés au sein des populations de patients. Recommandations thérapeutiques, programmes d’éducation des prescripteurs et des patients, modification des listes de médicaments recommandés (" formularies "), évaluation des résultats, modélisation des traitements et des résultats et accords financiers originaux conclus entre les divers partenaires font partie de ces programmes de DSM.

Composants des programmes de DSM

Recommandations thérapeutiques

L’élaboration et la commercialisation de recommandations thérapeutiques destinées aux fournisseurs constituent un élément important de la plupart de ces programmes. Elles servent de cadre à l’emploi des traitements. Citons, à titre d’exemple, les recommandations créées suite à une analyse approfondie des dépenses liées à des pathologies spécifiques ; celles qui reposent uniquement sur des considérations de coûts d’achat des médicaments s’avèrent moins utiles. Les recommandations thérapeutiques ne peuvent pas aborder les besoins thérapeutiques spécifiques de tous les patients. Toutefois, elles peuvent être conçues pour une majorité de patients présentant des pathologies spécifiques. De surcroît, elles peuvent aider à la prise de décision thérapeutique lorsqu’il existe des produits équivalents sur le plan clinique (antibiotiques ou antihypertenseurs, par exemple) ou des divergences quant au traitement.Un article d'un professeur de l'université de pharmacie d'Arizona décrit un exemple de recommandation thérapeutique pour un antibiotique utilisée par un programme de DSM. Cette recommandation réduit les risques de controverses en sélectionnant des traitements spécifiques pour le traitement initial. Un tel programme est donc conçu pour détourner les prescripteurs du médicament recommandé pour la suite du traitement au profit du produit initial recommandé.

Bien que les recommandations thérapeutiques fassent l’objet d’une publicité importante dans la littérature et la réalité, il convient d’ajouter que la simple proposition de recommandations sans communication face-à-face ne provoque pas de diminution des dépenses ou d’amélioration des résultats suite à leur introduction dans les systèmes de santé.

Modifications des listes de médicaments recommandés

Des modifications des listes de médicaments recommandés interviennent fréquemment lors du lancement des programmes de DSM. En règle générale, ces modifications constituent une extension des recommandations thérapeutiques. Soulignons encore une fois que les analyses sous-tendant ces modifications devraient s’appuyer sur des perspectives de coût et non sur le coût d’acquisition du produit. Les programmes comprennent généralement des listes fermées  de façon à promouvoir les produits de grande qualité et peu onéreux. Les analyses pharmaco-économiques sont utiles pour évaluer les coûts associés à certains produits et les résultats obtenus avec chaque produit. Elles permettent, en outre, de proposer un cadre de sélection des médicaments à insérer dans la liste.

Interventions en matière d’éducation

L’éducation des prescripteurs et des patients constitue un autre élément crucial dans la mise en place d’un programme efficace. Selon les pathologies concernées, les efforts viseront principalement les prescripteurs seuls ou associés aux patients. Ainsi, les recommandations thérapeutiques relatives au traitement d’une maladie infectieuse aiguë s’adresseront avant tout directement aux prescripteurs. L’éducation des patients concernant des infections courantes présente généralement un intérêt moindre pour les systèmes de santé. En revanche, c’est un élément qui revêt une importance extrême au sein des programmes concernant des pathologies tels que l’asthme, le diabète sucré, l’hyperlipidémie, les traitements de substitution hormonale et l’hypertension.

Les programmes d’éducation sont typiquement classés par emploi des ressources ou sévérité des pathologies. Les programmes d’éducation s’adressent en priorité aux fournisseurs s’occupant d’un grand nombre de patients des MCO et ne suivant généralement pas les suggestions de recommandations thérapeutiques. De même, les patients qui sont de grands consommateurs de ressources de santé (les asthmatiques souvent hospitalisés ou admis aux urgences, par exemple) sont également concernés.

Il est fréquent que des MCO concluent des partenariats avec des sociétés spécialisées dans la prestation de services de DSM qui sont souvent affiliées à un fabricant de produits pharmaceutiques. Il est important qu’un message cohérent soit délivré par les MCO et les partenaires impliqués dans le DSM. Les programmes devraient promouvoir des recommandations thérapeutiques pour le compte du MCO et non les produits d’un seul fabricant pharmaceutique.

Une formation pourrait être dispensée de façon à ce que toutes les parties fournissent la même information. De plus, ces activités doivent s’adresser à des groupes de fournisseurs divers sur le plan géographique. Il faudrait également instaurer un mécanisme destiné à suivre et enregistrer les efforts entrepris dans le domaine de l’éducation. Ces programmes doivent, en outre, être continuellement surveillés et adaptés si les circonstances l’exigent.

Evaluation des résultats

C’est un élément de première importance qui est, cependant, fréquemment ignoré par un grand nombre de programmes. De façon générale, les résultats sont de trois types : cliniques, économiques et humains (qualité de vie, satisfaction des patients). Lors de la mise en œuvre des programmes, il est capital d’obtenir des données de base en matière de résultats afin que ces derniers puissent être de nouveau mesurés après application des recommandations thérapeutiques. Les programmes de DSM de qualité appliquent les principes pharmaco-économiques à la comparaison des choix thérapeutiques d’un point de vue " systèmes de santé ". L’objectif des systèmes de santé n’est pas seulement de diminuer les dépenses liées aux médicaments, mais d’atteindre des objectifs spécifiques en matière de résultats (cliniques et qualité de vie) au coût le plus faible. Si les résultats ne sont pas mesurés avant et après le lancement d’un programme de DSM, un système de santé n’a aucun moyen de déterminer si les résultats cliniques ou de qualité de vie se sont détériorés, sont restés identiques ou se sont améliorés.

Outre le fait qu’ils doivent être appropriés à l’état pathologique, les résultats sélectionnés doivent également constituer des objectifs mesurables. La détermination de la méthode employée pour les mesurer est cruciale. Il est particulièrement important d’insérer des questions sur la satisfaction des patients dans les questionnaires ayant trait à la qualité de vie. Par ailleurs, il est essentiel que les médecins des MCO participent à la mesure des résultats sélectionnés.

Modélisation des options thérapeutiques

La modélisation, outil de base en micro-économie, est une nouveauté pour nombre de cliniciens. Les modèles décrivent les relations entre les données d’entrée et les résultats. Pour être utiles, ces modèles doivent simplifier et synthétiser les données au sein d’un environnement de gestion globale de la pathologie. Ils permettent d’établir des conclusions (ou de faire des prévisions) dans le cadre d’une analyse pharmaco-économique et de simplifier des données complexes.

L’élaboration d’un arbre décisionnel constitue un exemple de modèle. Il identifie les options thérapeutiques (différents antibiotiques, par exemple) pour un état pathologique donné ainsi que les résultats (nombre de remèdes, fréquence des hospitalisations ou des décès pour chaque antibiotique). Il permet de déterminer quels antibiotiques sont les plus intéressants en termes de coût-efficacité.

Les modèles d’intervention thérapeutique font souvent partie des programmes de DSM. Pour une pathologie spécifique et un système de santé donné, ils présentent une synthèse des principaux traitements employés dans la prise en charge de cette pathologie, le processus de soins associé à chaque algorithme de traitement et les résultats (cliniques, par exemple) obtenus pour chaque algorithme. Ils simplifient et proposent une synthèse de la prise en charge des patients au sein d’un système de santé. Grâce à ces modèles, il est possible de déterminer l’impact sur les coûts et les résultats de l’instauration d’un programme de DSM et du glissement des modèles de prescription d’un algorithme vers un autre.

Arrangements financiers originaux

Ces nouveaux arrangements financiers constituent l’un des aspects les plus intéressants des accords de gestion globale de la pathologie. Parmi les arrangements standards, l’arrangement le plus complet consiste généralement en un accord de partage de risque ou de capitation conclu entre la société de DSM et la MCO, qui repose sur les coûts totaux et les évaluations des résultats à obtenir au sein des populations de patients. Des accords modifiés de capitation pharmaceutique prévoient une capitation pour certains types de médicaments et s’intéressent plus particulièrement à des modèles spécifiques d’utilisation des ressources (diminution des admissions en salle d’urgence pour les asthmatiques, par exemple). Enfin, les arrangements de capitation pharmaceutique sont beaucoup plus limités, en ce qu’ils n’envisagent que le coût mensuel du médicament par membre sans tenir compte d’autres problèmes relatifs au système de santé.

Si ce type d’arrangement est bien connu des dirigeants de pharmacie, il n’est pas le plus avantageux pour le système de santé car il ne prend pas en compte les répercutions éventuelles sur les autres budgets. Une tendance semble se dessiner sur le marché. On constate en effet un glissement vers la conclusion d’arrangements de coûts totaux. La plupart des accords de DSM reposent sur le risque. Les niveaux de risque et de compensation peuvent varier en fonction de la structure de l’arrangement.

Les arrangements modifiés de capitation pharmaceutique peuvent ou non prévoir des évaluations de résultats. Ainsi, un arrangement destiné à réduire le nombre de visites aux urgences ou d’hospitalisations pour cause d’asthme n’inclut pas d’objectifs cliniques relatifs à l’asthme. En revanche, il peut reposer sur l’obtention de résultats cliniques (fluxmètres, par exemple) et une baisse de l’emploi des ressources sanitaires (visites aux urgences ou hospitalisations pour asthme, par exemple).

Les arrangements de partage de risques font souvent l’objet des négociations entre MCO et sociétés de DSM. Si une telle société parvient à diminuer le montant total des dépenses de santé d’une MCO, les partenaires conviennent, par contrat, de partager les économies réalisées. En revanche, si les coûts des prestations de soins demeurent identiques (ou augmentent), ou en cas de détérioration des résultats cliniques, la société de DSM peut ne pas être payée.

Il existe une autre difficulté susceptible d’accroître la complexité de ces arrangements :  déterminer précisément le " montant total des coûts de santé " à partir des bases de données de la MCO. Ce problème se pose en raison de la complexité de la codification. Pour le résoudre, certains programmes de DSM se sont tournés vers un arrangement modifié de capitation aux termes duquel le contrat financier entre les deux parties consiste en un accord " par membre et par mois " payé par la MCO à la société. Cependant, les paiements ne sont effectués que si des cibles spécifiques en termes de résultats ont bien été atteintes.

Autre question importante : la durée maximale du contrat. Après la mise en œuvre d’un accord de DSM, une stratégie commerciale intensive est généralement lancée et l’on constate, parfois plusieurs mois, un changement important dans le comportement des médecins en matière de prescriptions. Suit une phase au cours de laquelle ce comportement atteint un nouveau plateau. Aucune autre modification n’est alors possible. Ainsi, une MCO peut souhaiter un contrat initial plus " intensif " puis le convertir en contrat de " maintenance " moins " intensif ". En raison de la nouveauté de ce type de programmes, la durée maximale du contrat n’est pas clairement définie pour la plupart des pathologies.

S’associer ou ne pas s’associer ? Telle est la question

Les MCO sont confrontées à un choix important : s’associer aux sociétés de DSM ou procéder aux changements seules. Plusieurs points capitaux doivent être envisagés. La plupart des accords de DSM durent deux à trois ans. Les MCO réalisent un gain de temps en faisant appel à une société de DSM. Il est généralement plus aisé d’établir une relation contractuelle avec une société axée sur le domaine pathologique que de créer un programme interne entier à partir de rien. Néanmoins, les MCO peuvent souhaiter que le programme devienne interne durant la phase de " maintenance " qui suit la période contractuelle de deux à trois ans. La collaboration insuffisante des analystes programmeurs et le manque de ressources humaines consacrées à l’éducation des fournisseurs et des patients constituent toutefois une limite à cette attente. Un véritable partenariat est créé entre les MCO et les sociétés de DSM car elles travaillent toutes les deux à améliorer la santé des patients présentant des pathologies spécifiques.

En règle générale, la force des MCO réside principalement dans le fait qu’elles " fournissent " patients et accès aux fournisseurs. Les compétences commerciales et l’expérience de certaines pathologies des sociétés de DSM constituent leurs points forts. Les sociétés pharmaceutiques sont connues pour modifier avec succès le comportement des médecins en matière de prescription. Le partenariat avec les sociétés de DSM permet aux MCO de profiter des compétences commerciales de l’industrie pharmaceutique pour promouvoir leurs recommandations thérapeutiques et surveiller les résultats avec leurs patients.

Plusieurs options se présentent aux MCO. Elles peuvent choisir de s’associer en partenariat avec une société de DSM, une société pharmaceutique ou une combinaison de partenaires. Actuellement, les arrangements les plus fréquents sont conclus entre une MCO et une seule société de DSM pour chaque pathologie. Toutefois, une MCO peut s’associer avec de multiples sociétés de DSM ou fabricants pharmaceutiques. Ce dernier schéma est plus fréquent pour les pathologies susceptibles d’impliquer de nombreux médicaments ou types de médicaments (hypertension, insuffisance cardiaque congestive ou hyperlipidémie, par exemple).

Si elles décident de travailler seules, les MCO doivent déterminer leurs chances de réussite. Les MCO peuvent préférer travailler avec leurs médecins exerçant en staff model (salariés) à la perspective de modifier les habitudes de prescription de médecins généralistes éparpillés sur le plan géographique.

Déroulement des programmes de DSM

La création d’un programme de DSM comporte généralement trois étapes : analyse de l’intervention thérapeutique, conclusion de l’accord de DSM puis mise en œuvre et contrôle de l’accord. Les analyses d’intervention thérapeutiques constituent une application particulièrement puissante des principes pharmaco-économiques appliqués aux bases de données des systèmes sanitaires. Cela implique une analyse rétrospective des bases de données des demandes de remboursement pharmaceutiques et médicales de façon à déterminer les ressources consommées lors des " épisodes thérapeutiques " pour la pathologie concernée. Il faut convenir des codes diagnostiques s’appliquant aux pathologies concernées. Il est particulièrement important de déterminer les principales options thérapeutiques qui sont offertes aux systèmes de santé. Cette tâche implique plus que la simple détermination du nombre d’ordonnances prescrites par les médecins. Il s’agit, en effet, d’établir par état pathologique les produits utilisés par un fournisseur. L’analyse par état pathologique revêt une importance extrême. Les PBM traditionnels ne disposent pas de ce type d’analyse fautes de données médicales disponibles.

Pour les modèles d’intervention thérapeutique, le déroulement du traitement se réfère à l’ordre des traitements prescrits suite à un diagnostic (quels antibiotiques un médecin a-t-il utilisés en première ligne et en seconde ligne ?). Par ressources utilisées, on entend le nombre de visites au médecin et aux services d’urgence, d’examens biologiques et d’hospitalisations répertorié pour les principaux algorithmes de traitement. Les unités de ressources doivent ensuite être évaluées de façon appropriée afin de déterminer les coûts pour chacun de ces algorithmes. Enfin, il faut établir les résultats sur les plans clinique, économique et humain à partir des bases de données (aspect économique) ou d’un échantillon de patients en proposant des questionnaires téléphoniques ou par courrier (aspects cliniques et humains).

Les interventions DSM sont généralement de deux types : l’un s’adressant aux fournisseurs et l’autre aux patients. De nombreux programmes ont souvent préféré mettre en œuvre des interventions axées sur les fournisseurs par le biais de la diffusion des recommandations thérapeutiques. Celles axées sur les patients se concentrent souvent sur les bénéfices liés à l’observance thérapeutique, à la prévention et au suivi de la pathologie. Ainsi, dans le cas de l’asthme, les efforts convergent surtout vers les objectifs suivants : emploi correct des inhalateurs munis de doseurs, surveillance de la pathologie par le biais de fluxmètres, élimination des allergènes de l’environnement du patient, administration de corticostéroïdes par voie orale sur la base des résultats du fluxmètre et moment opportun pour contacter les prestataires de soins médicaux.

Modification des équilibres

Lors de l’application des accords de DSM, il est important de déterminer les changements en termes de coûts et résultats pour les principales options thérapeutiques survenant avant et après la mise en œuvre d’une recommandation thérapeutique.

Le terme " équilibre " renvoie à l’équilibre constaté dans une gamme de traitements utilisés par un système de soins pour prendre en charge une pathologie. Les prescripteurs modifient la façon dont le traitement est mis en œuvre jusqu'à ce que les résultats soient optimisés (en d’autres termes, que les objectifs thérapeutiques soient satisfaits). Après la mise en place et la promotion d’une recommandation, des modifications affectent les traitements utilisés au sein du système de soins. La relation coûts-résultats peut s’en trouver changée pour chaque option thérapeutique principale. Il est donc inadéquat, pour un grand nombre de pathologies, de ne comparer que les coûts et résultats de deux médicaments. En effet, les systèmes de soins ont recours à plus de deux médicaments pour prendre en charge la plupart des pathologies. Les coûts et les résultats doivent être évalués pour toutes les options thérapeutiques principales d’un système de soins donné, et faire l’objet d’une comparaison avant et après l’application des recommandations thérapeutiques. Ce procédé est également connu sous le terme anglais " equilibrium-to-equilibrium analysis " (analyse équilibre-à-équilibre)

Limites

Il existe plusieurs limites aux programmes de DSM, dont la plus importante concerne les déficiences des bases de données des systèmes de soins. Il peut s’avérer particulièrement difficile de créer les bases de données relationnelles nécessaires à la modélisation des pathologies. En outre, des groupes de gestion globale de la pathologie concurrents peuvent se côtoyer au sein des plans de santé. Un problème d’équité se pose à long terme pour les sociétés de DSM. Malgré les efforts de ces sociétés pour modifier les comportements en termes de prescription, les MCO peuvent décider de ne pas renouveler leur contrat et tenter de poursuivre seules les interventions de " maintenance ".

Un autre obstacle important concerne le nombre d’arrangements par capitation conclus entre des MCO, divers hôpitaux et des groupes de fournisseurs. Il devient très difficile de quantifier des économies de coûts spécifiques lorsque plusieurs groupes de fournisseurs reçoivent une somme d’argent des MCO indépendamment des services rendus. Ainsi, un programme de DSM peut réduire le nombre de consultations itératives mais la MCO ne réalise aucune économie car les groupes de médecins sont rémunérés par capitation.

Les réseaux de pharmacie communautaires sont généralement sous-utilisés par la plupart des programmes de DSM. Un système de soins doit décider de la façon dont il souhaite utiliser son réseau de pharmacie. Se contentera-t-il de préparer les ordonnances ou jouera-t-il un rôle au sein du programme ? Il est manifestement possible de faire appel à leurs compétences dans un cadre dépassant la simple délivrance pharmaceutique. Des études doivent être menées de façon à évaluer la mise en œuvre des recommandations thérapeutiques et le suivi de la prise en charge des pathologies chroniques au sein des pharmacies.

Conclusion

Les programmes de DSM intéressent particulièrement les systèmes de soins, qui souhaitent mieux comprendre les relations coûts-résultats. Les modèles d’intervention thérapeutique constituent des instruments extrêmement puissants pour décrire les principales options thérapeutiques, les ressources consommées dans la prestation de soins et les résultats des traitements. Les accords conclus entre les MCO et les sociétés de DSM peuvent, avec succès, maintenir ou améliorer la qualité des résultats et réduire les coûts médicaux.

Retrouvez tous les dossiers en Economie de la Santé.

Les grands principes de l'économie de la santé

L'annuaire des réseaux de soins

Les 10 derniers articles en Economie de la santé

6 novembre 2002 Prédisposition génétique du cancer du sein : l’Institut Curie part en guerre Le premier qui dit la vérité Bernard Kouchner  4 septembre 2002 Les classements hospitaliers en ligne aux Etats-Unis “Severed Trust“ de Georges Lundberg  12 juillet 2002 Organismes d’accréditation, systèmes d’information et gestion des risques en santé  8 mars 2002 Lois bioéthiques : la révision à petits pas  19 novembre 2001 Nobel d'économie et asymétries d'information en santé L' " intérêt de santé publique ", grand oublié du médicament ? Malades en Europe : Une pièce en 15 actes  20 septembre 2001 Le dernier rapport de l'Igas : institutions sociales et usagers

Copyright © Medcost 2003-Tous droits réservés.