Les ARH détermineront les budgets des établissements hospitaliers pour 1998

L'exemple des orientations de l'ARH d'Ile-de-France

Hervé NABARETTE

1er novembre 1997

L’ordonnance du 24 avril portant réforme de l’hospitalisation publique a créé des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH). La création des agences a pour mérite de rationaliser l'exercice des fonctions administratives et de faciliter la mise en oeuvre des restructurations nécessaires.

La mise en place des ARH

Les agences exercent l’ensemble des compétences réparties précédemment entre : 

• le préfet de région (planification)
• le préfet de département (approbation des décisions des conseils d’administration des établissements publics de santé et tutelle budgétaire des établissements publics et privés financés par dotation globale)
• et les caisses régionales d’assurance maladie (conventions avec les établissements de santé privés).

Leur champ de compétence couvre donc la planification et le financement de l’ensemble des établissements de santé, quel que soit leur statut.

Les agences régionales sont constituées sous la forme de groupements d’Intérêt Public (GIP), dotés d’une commission exécutive composée à parité de représentants de l’Etat et des organismes d’assurance maladie. Elles sont présidés par un directeur nommé par décret.

L’ordonnance prévoyait la signature des conventions constitutives des ARH au plus tard le 31 décembre 1996 et le transfert des compétences de l’Etat et des CRAM vers les agences au plus tard le 1° juillet 1997. Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 1997, la Cour des Comptes souligne que ces deux échéances ont été respectées pour la quasi totalité des régions. Toutes les agences sont aujourd'hui en place.

Les ARH détermineront les budgets des établissements hospitaliers pour 1998 selon les nouveaux critères expérimentés pour la campagne budgétaire 1997

Pour 1997, la répartition des dotations régionales entre les établissements a été assurée, sous l’autorité des préfets, par les directeurs régionaux des affaires sanitaires et sociales, les directeurs des agences ayant pris le relais à mesure de l’installation de ces dernières.

Pour 1998, ce sont les directeurs des ARH qui arrêteront le montant des dotations annuelles des établissements publics de santé et des établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public hospitalier.

La Cour rappelle que le calcul des dépenses autorisées pour chaque établissement ne dépend plus, comme par le passé, de la fixation d'un taux directeur applicable aux dépenses de fonctionnement de l'établissement. Le montant est désormais fixé par le directeur de l'ARH en fonction : 

• du montant de la dotation régionale qui lui est allouée par le niveau national
• des priorités sanitaires de la région
• et des moyens dont dispose l'établissement au regard de l'offre de soins.

Le rapport de l’Agence Régionale de l’hospitalisation d’Ile-de-France (juin 1997)

A cet égard, il est intéressant de considérer la réflexion engagée par l'ARH Ile-de-France, car elle orientera ses décisions d'attributions budgétaires. Dans son Rapport Elaborer un programme pluriannuel de modernisation des hôpitaux et des cliniques de l’Ile-de-France, l’Agence rappelle que l’objet du programme pluriannuel de modernisation des hôpitaux et des cliniques de l’Ile-de-France est de définir les moyens pour traduire dans les faits les schémas régionaux d’organisation sanitaire. Les outils désignés sont le PMSI et l’évaluation de la qualité des soins par l’Agence Nationale d’Accréditation.

L’Agence souligne que les besoins de la population en matière d’hospitalisation sont largement satisfaits en Ile-de-France (petite dimension de l’Ile-de-France, grand nombre d’hôpitaux et de cliniques, patients pris en charge rapidement).

Cependant, l’organisation de l’hospitalisation en Ile-de-France souffre de réels dysfonctionnements : 

• une capacité d’hospitalisation trop importante pour les disciplines de court séjour
• les hôpitaux et les cliniques de l’Ile-de-France sont plus coûteux que ceux des autres régions de France (forte dépense par habitant, forte valeur du point ISA, c'est-à-dire faible productivité)
• les dotations budgétaires sont réparties de façon inégalitaire entre les établissements en fonction de leur département d’implantation (plus on s’éloigne du centre, plus le niveau du point ISA est bas).

 Une réorganisation profonde de l’hospitalisation en Ile-de-France est indispensable pour répondre aux besoins de la population et assurer la poursuite du progrès médical. Elle se fera notamment à partir des considérations suivantes, dit le Rapport : 

• Nécessité de déplacer des capacités d’hospitalisation du centre vers la périphérie de la région
• En-dessous d’une certaine dimension, l’activité du service est insuffisante pour permettre aux équipes d’avoir l’entraînement nécessaire
• Regroupement des établissements dont les installations ou les équipements lourds sont sous-utilisés.

De surcroît, la réorganisation de l’hospitalisation de l’Ile-de-France va s’effectuer dans un contexte de contraintes financières majeures (contrainte globale ; redéploiement des ressources au profit des autres régions ; nécessité de dégager des ressources supplémentaires pour les investissements d’entretien et ceux de réorganisation). Par conséquent, les hôpitaux franciliens ne pourront faire durablement face à une décroissance de leurs budgets sans engager une profonde réorganisation.

C’est pourquoi, le programme pluriannuel de modernisation des hôpitaux et des cliniques de la région IDF devra notamment suivre les axes suivants : 

• Fermer, regrouper ou reconvertir une proportion élevée d’établissements de court séjour à but lucratif (100 établissements)
• Définir, département par département, la liste des établissements à fermer ou à reconvertir
• Regrouper les hôpitaux publics ou privés de taille moyenne (l’ARH propose de diffuser la liste des opérations de rapprochement qui paraissent souhaitables)
• Inciter les hôpitaux trop coûteux à mieux maîtrise leur gestion (la valeur du point ISA est de 18 F en moyenne contre 15 F en France)
• Accompagner le développement des hôpitaux situés dans les zones de croissance de la population

 L’Agence souligne qu’elle recherchera l’adhésion des acteurs en mettant en place des contrats d’objectifs et de moyens. Elle commencera son action avec les établissements les plus "mûrs".

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