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Le coût par pathologie :
mythe ou réalité ?

Christine BOUCHET

5 octobre 1999

Soucieux de maîtriser les coûts générés par le système de soins, certains pays occidentaux tentent de financer l’activité médicale en fonction du coût moyen d'une pathologie ou de la consommation médicale moyenne d'un patient. Cette approche est rationnelle sur le plan économique mais elle soulève en pratique des difficultés techniques majeures. Le recours à de tels outils peut en outre occasionner des dérives.

En France, l’adoption d’un article de loi permettant d’expérimenter la tarification à la pathologie dans les cliniques et les hôpitaux suscite un débat sur ces méthodes originales de financement des soins.

Une méthode sérieusement envisagée à l'hôpital

Le PMSI permet de déterminer le coût des prises en charge hospitalières

Dans le cadre du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information), chaque séjour hospitalier est classé dans un GHM (Groupe Homogène de Malades) qui correspond à un coût théorique du séjour pour l'établissement.

Aujourd’hui, les GHM sont utilisés pour l'allocation budgétaire des établissements publics, mais ils ne sont pris en compte que pour réduire les inégalités entre établissements engendrées par l'enveloppe globale. Le PMSI ne concerne pour l'instant que les services MCO (Médecine, Chirurgie, Obsétrique) et bientôt les soins de suite et de réadaptation. Il n'intervient que sur une faible part des budgets hospitaliers, puisque les régions utilisent un taux de reconduction automatique de l'enveloppe de l'année précédente variant entre 80 et 95%. Le PMSI n’est donc pas utilisé aujourd’hui comme outil de tarification par pathologie.

La loi sur la CMU étend le rôle assigné au PMSI

La loi sur la CMU, adoptée en juillet 99 comporte un article concernant le financement des hôpitaux. Celui-ci prévoit l'expérimentation d’un système de tarification à la pathologie dans certains établissements publics et privés. [cliquez ici pour lire l’article de loi]

Le plan stratégique de la CNAM de mars 99 proposait déjà l’adoption d’un système conjuguant dotation globale et tarification à la pathologie, ainsi qu'une harmonisation des financements des établissements publics et privés. Dans ce schéma, les missions spécifiques du service public, prévention, enseignement et recherche, seraient financés par une dotation globale.

Martine Aubry a présenté le 22 septembre 1999 les grandes lignes du projet de financement de la Sécurité Sociale pour l'an 2000. Pour les établissements publics, le projet met en priorité la réduction des inégalités entre les régions et entre les établissements. Cette démarche repose notamment sur l’exploitation des données du PMSI (Programme de Médicalisation du Système d'Information). Pour les établissements privés, une phase de transition est prévue avant le passage à la tarification par pathologie. Par ailleurs, l'OQN (Objectif Quantifié National) sera régionalisé, et les ARH (Agences Régionales de l'hospitalisation) se fonderont sur les résultats du PMSI pour déterminer les modulations tarifaires à appliquer.

La tarification par pathologie, une réponse à la crise financière des cliniques privées

Le principe de la tarification à la pathologie semble faire l'unanimité parmi les acteurs du secteur hospitalier (CNAM, Fédération Hospitalière de France, Syndicat National des Hospitaliers, cliniques privées). Seule est contestée la possible harmonisation du financement des hôpitaux et des cliniques. De récentes études basées sur le PMSI ont en effet montré que les hôpitaux publics coûtent 50% plus cher que le secteur privé. Le surcoût serait dû en partie aux missions de service public de l'hôpital, qui sont difficiles à repérer et à valoriser : permanence des soins, enseignement, recherche, expertise. Celles-ci sont d'ailleurs prises en compte dans le cadre du PMSI, par un abattement de 13% dans le calcul du point ISA des établissements publics. Les disparités d'activité - les actes seraient plus souvent programmés dans le privé que dans le public - et les contraintes réglementaires pesant sur les établissements publics joueraient également un rôle dans ce surcoût. Certains experts insistent en outre sur l’efficacité des cliniques privées, qui surclasseraient les hôpitaux en matière d'organisation.

Pour les cliniques privées, le coût par pathologie offre des perspectives séduisantes. Les cliniques sont actuellement menacées par la faiblesse de leur rentabilité, que les modes de financement actuels ne leur permettent pas d’accroître. La mise en place d'une tarification à la pathologie favoriserait une augmentation de leurs marges en maximisant le rapport coût-efficacité du service médical rendu. La réduction des durées de séjour permettrait notamment de diminuer le prix de revient d’une hospitalisation. Aujourd’hui, les cliniques sont au contraire incitées à conserver leurs patients, puisque leur rémunération est proportionnelle à la durée de séjour.

Naturellement, une modification générale du système de financement des établissements privés demandera du temps. Au sein des établissements, l'application de la tarification à la pathologie nécessitera en outre de redéfinir les principes de rémunération des plateaux techniques et des intervenants (comment les professionnels de santé et la clinique se partagent-ils ‘l’enveloppe’ financée par l’assurance maladie pour chaque intervention ?).

 

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