Des
HMO sous contrôle
Suite
et fin (2/2)
Le succès des HMO :
des contrats souscrits par les employeurs
Les HMO peuvent être
décrits comme des " plans de santé prépayés ".
Ils se caractérisent tous par un accès à une liste restrictive de
prestataires (hôpitaux, médecins, paramédicaux) pour leurs assurés
qui bénéficient en échange de prestations complètes.
Les Indemnity
Plans ou contrats dassurances classiques, ont vu leur
marché décroître fortement au bénéfice des organismes de Managed
Care et en particulier des HMO. Dune part les employeurs
qui assurent leurs salariés ont vu dans celles-ci un moyen efficace
de réduire leurs dépenses de santé. Les coûts des programmes des
organismes de Managed Care sont en effet inférieurs aux primes
demandées par les assureurs classiques. Le coût des soins par patient
et par an proposés par les HMO a très faiblement augmenté depuis
le début des années 90 et lécart entre les coûts des Indemnity
Plans et ceux des HMO sest renforcé.
Outre cet aspect, dans
le cadre de contrats collectifs, un HMO ne peut pas refuser dassurer
un employé présumé à haut risque, contrairement aux Indemnity
Plans, qui sont des contrats individuels.
Dun point de
vue macro-économique, des études sont arrivées aux conclusions que
pour 1% de pénétration du marché par les HMO, le taux des dépenses
de santé diminue de 1,14 %.
En 1996, les HMO assuraient
plus de 59 millions dAméricains, soit environ 30 % de la population.
Les principaux avantages,
théoriques, des HMO peuvent être ainsi résumés :
- laccès à une gamme de services
complets (dont font partie la prévention et la rééducation)
- la coordination des soins qui assure
au patient le parcours le plus rationnel dans son recours aux
soins
- la continuité des soins qui
est assurée et organisée par un " case manager "
: celui-ci, souvent une infirmière, dirige le patient dans chaque
situation vers le soin et linterlocuteur adaptés.
- la sécurité financière. Le patient
na pas à dépenser plus que sa cotisation annuelle et que
quelques co-paiements limités.
Le fonctionnement implique
des contraintes liées à la restriction du choix du professionnel
de santé, inséparable du principe fondateur dun HMO.
Le jeu de la concurrence
et ses conséquences
Le corollaire de lessor
du Managed Care est un durcissement de la concurrence. Celle-ci
a abouti tout dabord à un tassement du nombre des MCO, en
particulier des HMO. Les deux autres principales conséquences de
cette évolution ont été une baisse des coûts des programmes de santé,
et une érosion de la qualité des plans de santé proposés. Une rationalisation
du recours aux soins a certes, été, dans un premier temps, à lorigine
dune réduction des coûts. Cependant, la qualité de la prise
en charge a été parfois sacrifiée au maintien de la rentabilité
financière des MCO.
En 1970, la durée moyenne
de séjour hospitalier après un accouchement était de 4 jours environ ;
en 1992, cette durée était réduite à 2 jours. Aujourdhui,
une jeune mère peut être contrainte de quitter lhôpital 24
heures après son accouchement. Une nuit de plus à lhôpital
coûte entre 700 et 1100$ : léconomie peut être ainsi
énorme. Cependant, suite à de telles situations, des cas dinfections
bactériennes mortelles ou de malformations cérébrales suite à des
jaunisses non traitées ont été décrits.
Le développement dun
autre type de MCO a dépassé lessor des HMO. Les Preferred
Providers Organizations (PPO) tentent de concilier
la pratique dune médecine totalement libérale avec les contraintes
du Managed Care classique. Les PPO passent des accords avec
des partenaires indépendants (hôpitaux et praticiens) qui deviennent
les " prestataires préférentiels " dans une
zone géographique donnée. Lassuré peut avoir recours à des
soins hors réseau, dune manière plus libre que dans le cadre
dun HMO, en sacquittant de tickets modérateurs plus
élevés. Ainsi laugmentation (continue) de la population couverte
par les MCO tend à favoriser les PPO au détriment des HMO.
De nouveaux critères
pour choisir son plan de santé
Daprès une enquête
réalisée en 1997 (1997 Fax Facts Survey, William M.Mercer, INC.)
auprès dun échantillon de cadres appartenant pour 34 % dentre
eux à lindustrie, pour 62 % au secteur tertiaire et pour 4
% aux organismes publics, 87 % des personnes interrogées faisaient
figurer laccessibilité et la couverture géographique parmi
les principaux critères dans le choix de leur HMO. Si ce critère
apparaissait déjà décisif dans une étude réalisée en 1995, limportance
dautres critères, comme le coût réel annuel, a diminué.
Dautre part,
un contrôle de qualité officiel a été mis en place. Depuis 1991,
le " National
Committee for Quality Assurance " (NCAQ), organisme
fédéral, évalue les programmes de santé aux Etats-Unis. Les enquêteurs
du NCQA, essentiellement des médecins, délivrent une accréditation
fondée sur la qualité de la prise en charge (étude de lorganisation
et des processus) des plans proposés par les MCO. Lorganisme
donne des conseils
précis aux usagers pour les aider dans leur choix.
Le NCQA a développé
le " Health
Plan Employer Data and Information Set " (HEDIS),
ou Rapport dinformations et de données sur le plan de santé
destiné à lemployeur. Le HEDIS regroupe 50 mesures
standardisées qui permettent de contrôler les performances des plans
de Disease Management et de les comparer. Sa dernière " version "
prévoit aussi des enquêtes de satisfaction auprès des bénéficiaires
des plans de santé. Les HEDIS sont en général établis par
des sociétés privées.
A partir de 1999, ces
deux types dévaluation seront combinés. Laccréditation
NCQA concernera aussi bien la structure et le fonctionnement de
lorganisme que ses résultats concrets en termes de qualité
des soins. De plus, un des projets du NCQA pour 1999 est de compléter
les HEDIS par une surveillance de la prescription danti-dépresseurs.
Les MCO devront notamment donner des détails sur :
- la fréquence du suivi du patient,
qui doit être suffisamment élevée pour permettre un ajustement
correct du traitement
- le pourcentage de patients sous
anti-dépresseurs depuis 4 à 6 mois par rapport à lensemble
des patients traités par anti-dépresseurs. Cette durée est en
effet la durée minimale recommandée par le NCQA pour une bonne
efficacité thérapeutique.
Pour linstant
en effet, les HMO pour la plupart ne fournissent pas de données
sur le sujet.
Dans la plupart des
entreprises, les employés peuvent faire le choix de leur couverture
santé.
Les MCO se rendent
elles-mêmes dans les entreprises pour présenter leurs programmes.
Cependant, la concurrence entre les organismes est telle que la
comparaison des programmes (souvent complexes), celle des prix par
rapport aux prestations présentées est difficile pour le futur assuré.
Aussi la référence au NCQA et lutilisation des HEDIS
sont-elles de plus en plus courantes pour choisir les organismes
de santé.
Les employeurs simpliquent
davantage dans la négociation des plans de santé proposés à leurs
salariés. Outre la référence aux HEDIS, ils sappuient
parfois sur des sondages au sein de leur entreprise, concernant
la satisfaction par rapport aux programmes de prise en charge antérieurement
contractés. En effet, de manière générale, les doléances de patients
mécontents au regard des HMO ont abouti à la création d'associations,
et à des recours assez fréquents aux tribunaux.
Désormais, les organismes
de Managed Care, face aux entreprises, doivent passer deux
barrières. Celles-ci ont un dénominateur commun, linformation.
Dune part, pour présenter leurs programmes, elles doivent
franchir la sélection des employeurs, qui (selon leur " déontologie ")
retiennent certes le prix, mais aussi la satisfaction de leurs salariés
et des données externes fournies par les HEDIS et le NCQA.
Les HMO ont ensuite à convaincre les salariés, mieux informés et
plus exigents.
Des coups de force contre
les organismes de Managed Care
Certains Etats américains
ont pris des dispositions face aux dérives des conditions imposées
par certains organismes de Managed Care.
Ainsi une loi est entrée
en vigueur en 1995 dans lEtat du Maryland pour préserver les
jeunes mères et leurs enfants. Ceux quittant lhôpital avant
24 heures doivent remplir des critères précis concernant leur état
de santé et recevoir obligatoirement la visite dune infirmière
à domicile. Dans le New Jersey, une loi impose aux assureurs le
remboursement dau moins 48 heures dhospitalisation si
le médecin ou la mère en fait la demande. Dix-sept Etats américains
ont légiféré, en 1998, pour que toutes les prescriptions concernant
la régulation des naissances soient remboursées par les HMO et les
autres organismes dassurance santé.
La presse américaine
se fait aussi lécho dinitiatives prises par les employeurs
pour maîtriser la négociation avec les organismes de Managed
Care. La pression des HMO sur les employeurs se fait sentir
au niveau local, selon limportance du marché couvert. Même
si la croissance des coûts des programmes de santé sest stabilisée,
des groupes dindustriels se sont formés afin dêtre plus
forts dans la négociation avec les HMO.
En 1995, 26 firmes
localisées à Saint-Louis, dont McDonnell Douglas corp, ont fondé
le " Gateway Purchasing Association " (GPA)
afin de se défendre contre les tarifs élevés des organismes de Managed
Care locaux. En 1996, le GPA avait déjà obtenu une baisse des
primes de 20 %. De plus, la coalition des employeurs a établi une
stratégie à long terme, reposant sur la comparaison de la valeur
(qualité) des différents plans proposés : " il était
impossible de différencier les produits selon le prix, le service
ou la qualité " déclare un des responsables. Un des points
clés de la stratégie du groupe est ainsi la définition dun
"modèle de HMO" auquel doivent se conformer les sept HMO
locales lors des appels doffres du GPA. De plus, ces HMO ont
accepté quun groupe de leurs assurés fasse lobjet dune
enquête de satisfaction conduite par Coopers et Lybrand et fondée
sur les mesures HEDIS du NCQA. Le GPA a fait office de client
test pour ce type dévaluation.
De la même manière,
le
Pacific Business Group on Health, un consortium de grandes firmes
de la côte ouest américaine, a déclaré récemment (selon les " news "
du site de lassociation de HMO Blue
Cares) quil ferait pression pour limiter à 1 % laugmentation
du coût des programmes de santé pour 1998, alors que la moyenne
nationale est estimée à 10 %.
Un exemple original
à Minneapolis
26 des plus grandes
entreprises implantées dans la région de Minneapolis,
telle que 3M, Honeywell,
et Dayton Hudson
se sont regroupées en consortium, le " Buyers Health Care
Action Group " (BHCAG), pour neutraliser le pouvoir des
trois grandes HMO de la région. Les entreprises passent des contrats
directement avec les médecins. Les praticiens peuvent organiser
leur activité comme ils lentendent. Un des points forts du
système est que les employeurs veillent à ce que les assurés soient
informés des différences dhonoraires et de pratiques entre
médecins. Les patients doivent en effet payer de leur poche le dépassement
des honoraires remboursables : ceci aboutit nécessairement à une
sélection des offreurs de soins, mais réalisée par les patients
eux-mêmes.
Concrètement, 2500
médecins généralistes et les groupes auxquels ils appartiennent
fixent eux-mêmes leurs honoraires (à facturer aux employeurs) et
adressent librement leurs patients à des spécialistes. Le classement
des praticiens selon le montant de leurs honoraires et la qualité
des soins quils délivrent est rapidement établi, grâce à une
sorte de guide "Gault et Millaut" publié chaque année
par le BHCAG. Il est encore trop tôt pour diffuser des résultats
fondés sur le choix des patients, qui auront loccasion de
sexprimer pour la deuxième fois en décembre 1998. Il est aussi
difficile de prévoir à moyen terme sil y aura un impact important
sur le marché de la santé. Cependant, un groupe de santé de Minneapolis,
qui regroupe 90 généralistes et 4 hôpitaux, a déjà appris que son
classement en termes de qualité des soins dans le guide du BHCAG
de 1997 était très faible.
Le BHCAG a été fondé
en 1988, avant de créer son propre HMO en 1991. Loffre de
soins dans lEtat relevait de trois grands HMO (Blue
Cross, Allina
Health System et Health
Partners). La majorité des médecins devait rejoindre lun
dentre eux pour continuer à exercer. Un schéma classique a
émergé : à mesure que les trois HMO rachetaient leurs concurrents,
négocier avec eux devenait de plus en plus difficile. Même sil
ne semble pas y avoir eu de collusion financière entre ces HMO,
ils ont trouvé loccasion daugmenter leurs prix au même
moment.
En créant son propre
HMO (sur un modèle classique) le BHCAG a fait lexpérience
de certains effets pervers du Managed Care et de la difficulté
à court-circuiter les trois grands. Lexemple particulier des
infections de la vessie chez la femme a révélé les défauts de lorganisation :
les médecins adhérents au HMO ont rapidement appliqué une méthode
plus économique pour lassureur. En effet, la patiente pouvait
simplement appeler une infirmière, lui décrire ses symptômes et
obtenir une ordonnance, une consultation chez le médecin nétant
pas à chaque fois nécessaire dans le cas de cette pathologie récidivante.
Dès 1995 lenveloppe allouée aux praticiens par le HMO sen
est trouvée réduite car lactivité des praticiens avait diminué
: ainsi les économies réalisées par les praticiens les pénalisaient
en fin de compte du point de vue financier. Il apparut clair au
BHCAG quaucun changement du système du Managed Care
ne pouvait avoir lieu sans laisser plus de marge de manuvre
aux médecins dans leurs méthodes et lajustement de leurs honoraires.
La méthode choisie
a été une solution hybride entre paiement à lacte (fee-for-service)
et paiement à la capitation.
Un système de taux horaire individuel et renégociable chaque trimestre
a été instauré. Les groupes de médecins proposent un taux horaire.
Le HMO alloue une enveloppe budgétaire en fonction de ce taux et
des données médico-économiques dont il dispose sur les 1000 à 5000
patients pris en charge par le groupe. Un bilan trimestriel est
effectué : si le médecin a perçu moins dhonoraires que
prévu, son " taux-horaire " est revu à la hausse
pour le trimestre suivant ; inversement, si lenveloppe
est dépassée, le HMO, après avoir écarté des causes telles que des
épidémies (grippe ou autres), revoit ce taux à la baisse. Lenveloppe
couverte par lassureur baisse et la conséquence directe est
la diminution du niveau du remboursement pour le patient. Ce dernier
fait alors son choix : garder le même praticien, désormais
plus cher, ou opter pour un praticien moins cher, grâce au "Gault
et Millaut" du BHCAG. Ce choix se répercute de manière naturelle
sur lactivité des praticiens et les taux horaires quils
seront amenés à proposer par la suite. Cette approche savère
beaucoup plus souple que celle des HMO traditionnels au sein desquels
lactivité est fixée mensuellement, financée à la capitation
et où les praticiens sont directement pénalisés financièrement sils
dépassent leur enveloppe.
La méthode du BHCAG
a visé aussi léradication dun effet pervers classique
du Managed Care : la sélection par les médecins des
patients les " mieux portants " pour ne pas
dépasser leur enveloppe. En effet, la majorité des enveloppes fixées
par les HMO sont déterminées à partir dun coût moyen de prise
en charge estimé au niveau régional. Aussi les malchanceux qui ne
réussissent pas à capter une clientèle " moins coûteuse "
que la moyenne courent-ils souvent à la faillite. Et les patients
" à risque " se trouvent en peine, sauf sils
sont assurés dans le cadre de leur emploi, de trouver une assurance-santé
à un coût raisonnable. Le taux horaire renégociable tous les trimestres
autorise le praticien à dispenser des soins relativement longs et
coûteux à des patients difficiles : si son revenu est plus
faible sur un trimestre, un nouveau taux horaire lui permettra de
retrouver lenveloppe correspondant à sa clientèle réelle.
Ainsi, la mutualisation des risques des 1000 à 5000 patients pris
en charge par le groupe autorise chaque praticien à maintenir son
" revenu cible ". Parallèlement ce système permet
aux assurés de décider eux-mêmes du choix de leurs praticiens, et
aux patients " à risque " dêtre pris en
charge de manière équitable.
Les groupes de médecins
affiliés au BHCAG ont accueilli avec enthousiasme cette méthode.
Ils ont pris conscience du fait que leur activité au sein des HMO
classiques était beaucoup moins bien rémunérée et ont surtout apprécié
la transparence de linformation au sein du système. Pour la
première fois, ces médecins généralistes ont eu accès à des informations
sur lactivité et les honoraires des spécialistes vers lesquels
ils envoyaient leurs patients, données absentes dans les HMO classiques.
Des pénalités financières pouvaient leur être infligées en cas de
dépassement denveloppe, sans quils puissent connaître
la source exacte de celui-ci : " cest dû aux
cardiologues qui ont facturé les soins au HMO ", mais
le médecin trop cher nétait jamais cité. Dans le cadre du
BHCAG, les praticiens gèrent dune manière autonome leur enveloppe
et peuvent bénéficier de reversements dhonoraires individuels
sils ont dû adresser leur patient à un spécialiste onéreux.
Il sagit désormais
dobserver si les changements fondamentaux de la méthode BHCAG
pourront modifier dune manière plus large le Managed Care
à Minneapolis. Les membres du consortium estiment quil faudra
plusieurs années pour permettre aux patients de comprendre le système
et dy adhérer en changeant de médecins. Cette réflexion est
compréhensible : comme pour tout système non régulé par des
tendances de marché, le développement des usages est long, et son
corollaire est que les habitudes sont difficiles à abandonner. Cependant
certaines caractéristiques du comportement du consommateur de santé
peuvent influencer le processus. Les personnes peu malades sattachent
dabord aux coûts des prestations plutôt quà leur qualité.
En revanche, les patients fréquemment malades ou atteints de plus
lourdes pathologies ont des réticences à changer de médecin, même
moins cher. Lasymétrie dinformation caractéristique
de la relation patient-médecin demeure, indépendamment des modalités
de prise en charge financières et même si un " Gault et
Millaut " de la médecine peut orienter les décisions.
Les tarifs peu élevés quavaient fixés les médecins participants
au BHCAG ont été peu attractifs en 1997, aussi ces derniers les
ont-ils augmentés pour cette année. Les réactions des salariés face
à cette hausse montrent tout de même un premier impact du changement
de système, dans lequel cest le consommateur final qui choisit
son praticien. Le directeur des ressources humaines dune des
entreprises du consortium en fait le constat : " Avant,
les salariés venaient se plaindre auprès de moi. Aujourdhui,
ils appellent directement leur médecin pour connaître la raison
de cette augmentation ".
Le bilan du " Buyers
Health Care Action Group " en mars 1998 est davoir
intégré dans son système un total de 130 000 salariés. 5 000 nouveaux
patients sont assurés sur lannée 1997-1998. Si ces chiffres
sont importants, ils ne représentent encore que 5 % du marché de
la ville.
Les enseignements
de cette évolution
Le monde des organismes
de Managed Care devrait connaître une croissance moins désordonnée.
Elle sera déterminée par des critères qui pouvaient déjà être mesurés
(le NCQA a été fondé en 1991) mais nétaient pratiquement pas
utilisés pour la sélection des plans de santé.
Lévolution a
deux principales caractéristiques : lexigence dinformation
sur la qualité corrélée à une véritable accréditation ainsi que
la remise en cause des contraintes des HMO classiques. Le Managed
Care a lavantage dêtre un système perfectible :
son organisation est souple et fondée sur des systèmes dinformation
performants. Les expériences décrites montrent comment sajustent
progressivement les relations entre HMO, employeurs et assurés,
et comment les contraintes micro-économiques sont prises en compte
grâce à cette information.
La coordination des
soins telle quelle existe dans le cadre dun plan de
santé dun PPO peut être rapprochée de la logique des réseaux
de soins expérimentaux qui tentent dêtre mis en place en France :
une convergence de ces deux tendances est à souligner, bien quelles
soient issues de systèmes radicalement opposés. Ce phénomène nest
pas fortuit et on peut sans doute en déduire que cest lune
des bonnes options dorganisation des soins. Le contrôle de
la qualité des soins et laccréditation sont aussi des thèmes
à la mode en France mais ils restent pour linstant embryonnaires.
Il reste clair que du point de vue américain comme du point de vue
français, linformation qui est en jeu devient indispensable.
On peut enfin souligner
que les pouvoirs publics américains jouent de plus en plus un rôle
modérateur dans la concurrence des offreurs de soins privés. Dans
le même temps, ils encouragent ces offreurs à se tourner vers la
population couverte par Medicare et Medicaid, tout
en maintenant cette prise en charge fédérale dans un souci dégalité
dans laccès aux soins. Le système de santé américain montre
ainsi comment allier une mise en concurrence de loffre de
soins au maintien de principes de solidarité. Le bilan actuel de
lexpérience américaine du Managed Care peut ainsi guider
la définition des processus de coordination des soins tels quils
pourraient se développer en France : il sagit den
utiliser les enseignements et de ne garder que " le meilleur ".
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15
septembre 1998
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