Réforme du système de santé :
le débat escamoté

Laurent ALEXANDRE

Le débat sur les ordonnances Juppé a été l’occasion de discuter sur la répartition de l’enveloppe de dépenses de sécurité sociale. Désormais, les parlementaires décideront du volume socialement juste (à leurs yeux) des dépenses de santé. Ce mouvement modifie radicalement les centres de pouvoir et de décisions dans notre système de santé. La CFDT devient toute puissante au détriment de Force Ouvrière, qui est marginalisée de façon spectaculaire. De nouveaux réseaux de pouvoir s’organisent autour de personnalités nouvelles parfois très fortes comme le président de la CNAM, Jean-Marie Spaeth. Ce changement du centre de gravité syndical n’est pourtant pas le point le plus important pour l’avenir des professionnels de santé.

Les médecins y ont vu l’instrument d’une maîtrise comptable. Un point essentiel est bien sur la répartition de l’enveloppe entre les différents compartiments du système de santé.

Jacques Barrot a tenté de rassurer les praticiens en indiquant que les sacrifices seront équitablement répartis. Le problème est que la structure de la production de soins se déforme au détriment de la rémunération des praticiens.

Un point a été cependant passé sous silence : comment se répartira cette enveloppe à moyen terme, non plus entre la ville et l’hôpital mais entre les soignants et les administratifs au sens large du terme. Les acteurs ont tout simplement oublié que nous assistons à une transformation radicale de la production de soins et donc de la rémunération des différents producteurs.

En fait, la rémunération de la production de soins s’effectue sous deux formes : la rémunération de la production directe de soins et la production de management. Dans le monde entier, nous assistons aujourd’hui à évolution rapide de la structure de la rémunération de la production de soins. La part de la production et de la gestion d’information augmente considérablement au détriment de la rémunération des professionnels et notamment des médecins.

La mise en œuvre des réformes de structures va se traduire par des dépenses importantes et justifiées d’évaluation. Le renforcement des départements d’information médicale (DIM) pour le PMSI, les agences d’accréditation, l’élaboration de référentiels, tous ces processus vont être très coûteux. La France n’est pas une exception, l’augmentation des coûts d’organisation de la santé est vécue par tous les pays. La mise en place des ordinateurs, des lecteurs de cartes à puces, qui sont bien sûr nécessaires, s’imputent là encore sur l’enveloppe santé votée par le parlement.

De même, l’organisation de la FMC et son renforcement se traduiront par une augmentation des dépenses significative.

La capacité des médecins à conserver leur pouvoir d’achat dépend en définitive largement de leur capacité à réaliser eux-mêmes les tâches de gestion pour éviter que l’enveloppe nationale de santé ne soit accaparée progressivement par les gestionnaires et les informaticiens. Cela veut dire qu’il est nécessaire que les praticiens soient au cœur de la politique d’évaluation, d’accréditation et d’organisation des systèmes d’informations. La maîtrise des bases de données, l’organisation de la coordination des soins doivent être des tâches dans lesquels les praticiens devront s’investir directement. C’est à ce prix que le pouvoir d’achat des soignants pourra être maintenu à un niveau qui n’est pourtant déjà pas enthousiasmant.

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