L’URML Ile-de-France à la
recherche du consensus

Mathieu OZANAM

29 septembre 2000

C’est la première fois qu’une union régionale des médecins libéraux participe à l’élaboration de règles de bonnes pratiques en collaboration avec l’ANAES. Suffiront-elles à endiguer l’encombrement des services hospitaliers comme chaque hiver ?

Tout commence comme un banal rhume : écoulement nasal, toux sèche, mais en deux jours la bronchiolite s’installe. La respiration du nourrisson s’accélère, ses efforts pour respirer sont plus importants, le bébé se met à " siffler " et il perd l’appétit.

Chaque année, de novembre à février, des parents affolés encombrent les urgences des hôpitaux. Seule année on l’on a constaté une diminution du nombre de cas : 1995. Les grèves de l’hiver qui avaient paralysées pays ont évité la propagation de l’épidémie dans les transports en commun. Néanmoins en dehors de ces événements, l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) annonce ainsi une hausse de 119% des consultations d'urgence, et de 66% des hospitalisations liées à la maladie entre 1992 et 1996. Soit 17 000 consultations en urgence en Ile-de-France et 5 800 hospitalisations. Une enquête auprès des pédiatres volontaires de l’association Respirer indique que plus des deux-tiers des parents qui se présentent à l’hôpital n’ont pas consulté préalablement leur médecine de ville, alors que dans 90% des cas il s’agit d’une affection bénigne qui pourrait se traiter au domicile.

Les raisons avancées pour expliquer cette "ruée" sur l’hôpital reposent à la fois sur l’image sécurisante offerte par la technicité de ses services et par la permanence de soins assurés. Le débat est récurrent. Le Professeur Bernard Glorion, président de l’Ordre des médecins a rappelé aux médecins en juin dernier, lors d’un colloque organisé au Sénat, l’obligation qui leur est faite de participer aux gardes, s’attirant au passage la colère des médecins libéraux.

Des objectifs différents pour un but commun

Une méthodologie rigoureuse

Des objectifs différents pour un but commun

La tenue de la conférence de consensus sur la bronchiolite du nourrisson est une première : jamais jusqu’à présent une union régionale n’avait été à l’origine d’un tel projet. Chacun des participants poursuit ses propres objectifs. Pour l’Assurance maladie, qui participe par le biais de l’URCAM, c’est la diminution des dépenses de santé qui est visé. Les recours inutiles à l’hôpital coûtent chers en raison de la mobilisation du personnel hospitalier et des risques d’infections nosocomiales des enfants déjà fragilisés par la maladie. L’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile-de-France fait la preuve de sa capacité à mobiliser autour d’un projet fédérateur et fait un peu oublier les critiques dont elle avait été l’objet au printemps. L’ANAES montre qu’elle peut travailler main dans la main avec une Union régionale, elle qui est soupçonnée par les médecins libéraux de n’être qu’un outil de contrôle coercitif de plus.

La cohabitation des sociétés savantes, des médecins hospitalo-universitaires et libéraux, des pédiatres et des généralistes (et l’on connaît le contentieux qui les opposent) et des soignants et de l’ANAES n’a pas toujours été simple, surtout au début quant chacun prenait ses marques et se jaugeait. Mais la tenue de la conférence de consensus ce jeudi 21 septembre à la cité des sciences et de l’industrie était le point d’orgue d’un long travail de près d’un an et demi.

Une méthodologie rigoureuse

Une conférence de consensus doit permettre de dégager un référentiel de pratique face à une maladie pour laquelle il existe une grande hétérogénéité des prises en charge. A l’initiative on trouve un ou plusieurs promoteurs. Ces " mécènes ", conscients du problème, décident de réunir un comité d’organisation composé de personnalités issus des organisations et sociétés savantes et représentatifs du paysage sanitaire. Tout le jeu consiste à savoir doser avec précision la présence des uns et des autres afin de ne heurter personne et que les travaux menés recueille l’adhésion de tous. Ce qui explique que le comité " bronchiolite " compte 3 médecins généralistes, 3 pédiatres libéraux et 3 universitaires auquel il faut ajouter un kinésithérapeute et une méthodologiste de l’ANAES, chargée de contrôler le respect des règles (sans oublier bien sûr le président du jury qui les a rejoint quelques mois plus tard). Comme dans un procès, le comité d’organisation a mené l’instruction en recevant des experts, se posant des questions, demandant à une groupe bibliographique une étude de la littérature internationale sur le sujet. C’est aussi lui qui a suivi le travail de recherches de fonds auprès des financeurs potentiels. Une conférence " coûte " environ un million de francs en comptant les indemnités des membres du comité présents dès les premières réunions, jusqu’à la diffusion des brochures des recommandations. L’URML a mis 250 000 francs sur la table, l’URCAM autant et l’ANAES a " prêté " les documentalistes. Plusieurs laboratoires de l’industrie pharmaceutique ont été sollicité par souci de neutralité.

Le jour du " procès ", comme en Assises un jury, composé d’une vingtaine de personnalités qualifiées, écoute les experts appelés à témoigner et répondre aux questions posées par le comité d’organisation :

• Quelle est l’histoire naturelle de la maladie ?

• Quels sont les critères d’hospitalisation ?

• Quels traitements (hors kinésithérapie) proposer ?

• Quelle est la place de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson ?

• Comment organiser les soins ?

• Quels sont les moyens de prévention ?

A l’issue de la journée le jury se réunit à huis clos pour délibérer et rendre son jugement au vue des exposés entendus. Deux textes sont rédigés : l’un court destiné à la communication à destination des professionnels et l’un plus détaillé qui sera conservé dans les bibliothèques et les sociétés savantes.

Le travail ne s’arrête pas là pour l’URML. II lui faut faire connaître ces recommandations et faire en sorte qu’elles se traduisent dans les faits par un changement de comportement. Ce qui implique des formations et une évaluation des pratiques, par exemple un an après la conférence, afin de savoir ce qu’il en reste dans les esprits et dans les actes. Une méthodologiste de l’ANAES avouait que l’on pouvait la mission comme étant remplie si les recommandations avaient des répercussions auprès de 15% des praticiens. Dans cette perspective Internet s’avère être un outil précieux pour une diffusion à peu de frais et une disponibilité totale (lire notre article Quel avenir pour la FMC sur le web ?)

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