Ingénierie santé et rôle des assurances complémentaires

Hervé Nabarette

26 février 2003
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Ces dernières années, les complémentaires ont réalisé des innovations importantes dans le domaine de l'ingénierie santé (ensemble de réflexions et d'actions en matière de gestion du risque santé), par exemple à travers les "plateformes" d'aide et de conseil. A l'opposé, les textes dérogatoires sur les réseaux de soins ("réseaux Soubie") qui auraient pu les faire accéder à un rôle plus important dans le système ont déçu les attentes des assurances.

Aujourd'hui, les projets de réforme en cours semblent miser sur une nouvelle articulation entre régime général et complémentaires santé. Ils remettent les assurances sur le devant de la scène. La place occupée par les complémentaires dans le dentaire et l'optique et leurs réalisations dans ces secteurs pourraient indiquer une voie de réforme possible, sous la forme d'une gestion intégrale de ces deux risques.

Les initiatives des assurances

Fin 2002, le Collège des économistes de la santé a organisé un colloque sur les relations entre assurances santé et professionnels de santé libéraux (Séminaris). Des professionnels de Groupama, de la FNMI et de AG2R étaient invités.

Depuis quelques années, Groupama est un des acteurs les plus dynamiques de l'ingénierie santé. Le Groupe a démarré en 2001 le déploiement à grande échelle de Groupama Santé Active, une nouvelle formule d'assurance complémentaire visant à prendre en charge des frais optiques et dentaires à un niveau élevé, à traiter rapidement les demandes de remboursement, à fournir une assistance téléphonique sur les tarifs, les contrats, des informations sur les hôpitaux ...

Le partenariat avec les professionnels

Les partenariats avec les professionnels ont occupé une grande place dans ces innovations. Lors de Séminaris, Claire Bodin a décrit les difficultés à passer des accords et à mettre en place des formes innovantes de gestion du risque.

A priori, l'assurance complémentaire n'a pas la légitimité du payeur de premier niveau qui est le financeur principal et aussi un des régulateurs du système. Le poids des remboursements dans l'optique et le dentaire confèrent toutefois une position de choix. Dans le cas de Groupama, l'association à la MSA est un aussi un facteur important. Deuxièmement, les projets assurantiels doivent surmonter la méfiance des professionnels : les assurances sont perçues comme des instances de "contrôle", alors même que la culture de supervision est mal établie en France. Troisièmement, l'accès aux données est malaisé, les professionnels de santé ayant tendance à mettre en avant le secret médical pour rendre plus difficile l'obtention et l'analyse des données. Dans cet environnement, les assurances ont besoin d'un cadre adéquat pour mener à bien leurs innovations : affirmation du rôle de l'assurance maladie à qui il revient de préserver la solidarité, clarté de l'environnement juridique et informatique pour l'accès aux données, règles déontologique pour la collaboration entre payeurs et professionnels de santé (contrats visés par l'Ordre des médecins).
Les assurances peuvent alors définir des systèmes d'incitation adéquat (constat, objectif, récompense, sanction). Elles peuvent miser sur des accords individuels avec les professionnels grâce au droit de la concurrence. Elles ne doivent pas forcément chercher à fixer avec eux des prix plafond qui deviennent vite des prix plancher, mais plutôt à analyser et à comprendre les différences de prix. Le payeur peut contracter avec un offreur plus cher que la moyenne si son prix est justifié. Ces accords qui reposent sur des logiques microéconomiques et l'incitation des professionnels sont à distinguer des actions d'information, de prévention ou de mécénat. Ces dernières années, les deux principales réalisations de Groupama résident dans l'expérience Groupama Partenaires Santé et les études médico-économiques réalisées dans le domaine de l'optique.

Les référentiels de pratique

Michèle Boulègue, déléguée générale de la FNMI a expliqué le rôle de sa Fédération qui a notamment pour mission de créer des outils à la demande des mutuelles, de développer à leur profit des capacités de veille, d'ingénierie et de conseil. Pour la FNMI, l'objectif est de rompre avec le suivisme vis à vis du régime obligatoire, en se rapprochant des professionnels de santé, et en essayant d'accéder aux données sources d'activité. Par ailleurs, la tradition mutualiste peut être mobilisée à travers le réseau de délégués pour améliorer la responsabilisation des assurés (hygiène de vie, diététique…). De façon concrète, la FNMI construit des référentiels de pratique qu'elle cherche à mettre en œuvre au niveau local. Privilégier l'expérimentation locale permet de minimiser les difficultés politiques qui apparaissent dans la négociation avec les syndicats à l'échelle nationale, et de signer des accords moins "inflationnistes".

Le contrôle des devis

Au nom d'AG2R, Paul Coulomb a décrit la démarche entreprise dans le domaine de l'optique depuis 3 ans, et dans le dentaire depuis 5 ans. Le groupe de prévoyance n'a pas créé de plate forme, mais il a misé sur l'embauche de praticiens conseil qui forment des gestionnaires à l'analyse des devis. Les chaînes d'optique ne voient pas d'un mauvais œil ces contrôles car elles réprouvent les abus chez leurs franchisés. Concernant les chirurgiens dentistes, ils comprennent qu'il n'y a pas de menace de "sélection" des offreurs, mais seulement dénonciation des cas abusifs.
Les réalisations dans l'optique et le dentaire.

Les réalisations dans le dentaire et l'optique

Suite à la mise en place d'études médico-économiques réalisées par des spécialistes, Groupama a été amenée à revoir sa politique de remboursement. Des études coût-efficacité menées sur les traitements de verre de lunette ont montré que l'utilité de ces traitements était parfois marginale. Ainsi, le traitement durci vise à éviter les rayures. Mais si le porteur de lunette prend l'habitude de poser et de ranger correctement ses lunettes, les verres ne se rayent pas. Le durci, qui correspond à un véritable progrès technique, n'apparaît pas alors indispensable. Une autre étude, aussi financée par l'assureur, a été menée par les spécialistes en optique d'un hôpital militaire à propos du traitement anti-reflet. L' "outcome" qui était considéré par l'étude était la récupération visuelle après éblouissement. Là aussi, les résultats avec verres traités ne sont pas supérieurs aux résultats avec verres non traités. Aujourd'hui, l'assurance juge qu'elle ne dispose pas de données montrant l'utilité de ces traitements pour décider de les rembourser.

En matière dentaire, les assurances complémentaires ont aussi innové. Groupama a passé des accords avec des chirurgien-dentistes qui s'engagent dans une démarche de prévention. L'assureur offre une fois par an une visite de prévention (pour détecter les caries, repérer des malpositions dentaires ou des anomalies liées à la succion du pouce chez les enfants…). Des traitements préventifs non pris en charge par la sécurité sociale sont remboursés sur la base d'un forfait : pose de vernis fluoré pour les enfants, examen des gencives chez l'adulte. Tous les soins courants comme le détartrage ou le traitement des caries sont intégralement remboursés.

La suppression de l'entente mutuelle dentaire en juin 2001 fait évoluer le rôle des complémentaires. La FNMI a entamé un travail avec les chirurgien-dentistes à partir de la Classification Commune des Actes Médicaux. Le but est d'identifier un certain nombre d'actes et de réfléchir à leur remboursement. La Fédération cherche à construire des référentiels, et à passer des conventionnements locaux expérimentaux.

Chez AG2R, une centaine de gestionnaires cherchent aujourd'hui à s'assurer du juste prix à travers l'analyse des devis, et à éviter le dérapage de prescription. Ils téléphonent aux professionnels lorsque les devis semblent comporter des irrégularités. Souvent les professionnels fautifs cherchent à atteindre le plafond de garantie. AG2R a observé une baisse des comportements déviants. Aujourd'hui, le groupe cherche à améliorer ces process en raccourcissant les temps de réponse aux devis des centres de gestion. Il essaie aussi d'implémenter dans des logiciels l'expérience des praticiens conseil afin de mieux assister le travail des gestionnaires.      

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