Medcost : France - Etats-Unis : les Ordres des médecins face à l’Internet médical

Ces dernières années, le Conseil National de l’Ordre des Médecins a fait preuve d’un certain dynamisme pour appréhender le développement de l’Internet médical, notamment au travers de sa Commission informatique et technologies nouvelles (CITN). S’il a produit de façon naturelle des rapports sur la présentation des médecins et sur l’exercice de la médecine en ligne, il s’est attelé à d’autres missions de régulation, comme la qualité des sites santé et la certification des hébergeurs de dossiers médicaux, en étroite collaboration avec les pouvoirs publics et la CNIL.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins a mis en ligne ses contenus à vocation pratique :

Dans son Bulletin mensuel, l’Ordre prend position sur tous les grands débats du moment : euthanasie, dopage, maltraitance, rapports avec l'industrie pharmaceutique, médecine du travail… Cette tendance témoigne de son évolution : plus ouvert sur l’extérieur, plus prompt à la collaboration avec les pouvoirs publics... Cette ouverture sur la société représente un des changements majeurs par rapport à la situation qui existait il y a une vingtaine d’années, lorsque l’Ordre était surtout le "défenseur des médecins, d'une profession bourgeoise et conservatrice" dixit le Professeur Bernard Glorion, dans sa dernière interview avant son départ de la présidence de l'Ordre.

Toutefois, la présence de l’Ordre sur le web reste modeste, si on la compare par exemple à celle de l’American Medical Association. Ceci reflète ses missions, qui malgré leur importance, restent en nombre réduit.

Une mission déontologique. Le Conseil de l'Ordre a la charge de concevoir et de rédiger le Code de déontologie médicale, de l'adapter aux évolutions. Il appartient à l'Ordre de veiller à son application et à son respect.

Une mission administrative. En vertu de ses attributions en matière réglementaire, l'Ordre doit établir et tenir un tableau sur lequel seuls sont inscrits les docteurs en médecine. Ceux-ci doivent remplir les conditions de diplôme ou de qualification ainsi que les qualités de moralité requises par le Code de déontologie.

Une mission consultative. L’Ordre développe une mission de conseil au sens large qui en fait un véritable partenaire pour les médecins : il intervient à leur côté en matière de contrats, d'installation. Le Conseil national de l'Ordre est appelé à donner son avis sur les projets de règlements, décrets ou lois qui lui sont soumis par les pouvoirs publics. Dans le cadre de cette mission, l'Ordre des médecins produit chaque année une vingtaine de rapports. Ces rapports constituent des éléments importants de la réflexion sur l'amélioration du système de soins.

Une mission juridictionnelle. L'Ordre des médecins intervient dès lors que l'un de ses membres fait l'objet de plaintes émanant d'un particulier, des pouvoirs publics, des tribunaux, de la Sécurité sociale ou d'un autre médecin.

En regard, l’AMA, vieille de 150 ans, ajoute à ces sujets une intervention forte dans la définition de la formation des médecins, dans la représentation des intérêt des patients, et dans la promotion de standards de pratique médicale. Historiquement, l’AMA assume un rôle majeur dans le développement de l’exercice de la médecine et de la science médicale aux Etats-Unis, comme en témoigne par exemple le célèbre titre qui lui est lié, le JAMA. Par ailleurs, le contexte actuel du système de santé est différent aux Etats-Unis, où, par exemple, la défense des patients est en partie motivée par le poids des assurances dans la définition des prises en charge. Par ailleurs, le budget de l’AMA, avec 900 000 médecins, l’autorise à développer un site très fourni. Comme tout gros acheteur potentiel, l’AMA a aussi négocié avec des prestataires de services dans différents domaines (location de voitures, opérateurs de téléphone…).

En France, les missions de l’Ordre sont demeurées inchangées depuis 1945. Ses partisans et ses élus soulignent la nécessité d'élargir ses missions, appelant à une réforme des statuts qui étendrait son champ d'intervention. L’Ordre a aujourd'hui le désir de renforcer ses compétences en matière de qualité des soins, cette extension lui permettant, par exemple, de garantir la compétence des médecins inscrits au tableau.

En la matière, la principale réalisation de l’Ordre a consisté à mettre en ligne son annuaire au début de l’année 2000. Il affiche une bonne santé. En novembre 2000, André Chassort rapportait que l’annuaire comptait "environ 600 000 connexions chaque mois. Sur une population de 197 000 praticiens inscrits, seuls 200 ont usé de leur droit de récusation et ne figurent pas dans l’annuaire."

Indubitablement, cet annuaire constitue "l’avantage comparatif"de l’Ordre. Ce dernier détient un fichier de qualité avec des informations régulièrement actualisées. L’annuaire peut notamment être utilisé pour vérifier si un praticien dispose bien de l’autorisation d’exercer. Il exclut en effet les praticiens qui font l’objet d’une interdiction d’exercice supérieure à trois mois (quelques centaines), ceux qui sont suspendus du droit d’exercer la médecine par mesure administrative ou judiciaire. L’Ordre, avec la CNAMTS, est la seule institution qui peut présenter un annuaire complet, de façon naturelle, c’est-à-dire liée à son activité, et donc à moindre coût (la CNAMTS, dans son rôle d’assureur, présente en plus le statut du praticien : médecin conventionné, honoraires libres…). Cet annuaire gagnera progressivement en ergonomie et en richesse… Du côté de l’AMA les fiches de médecins sont très complètes : formation, historique des différents lieux d’exercice, certification par les sociétés savantes, possibilité pour les médecins d’actualiser les données en ligne, indication sur le type d’affiliation du médecin à l’AMA …. Là encore, de nombreux items sont spécifiques au contexte américain.

Au-delà, l’Ordre dit aux médecins comment se présenter sur le web (Rapport de André Chassort, février 2001 : "Présenter son activité professionnelle sur Internet " Le site d’un médecin joue le même rôle que la plaque, les ordonnances ou les informations affichées dans la salle d'attente du médecin, il renseigne l'usager-patient. Les recommandations de l’Ordre portent sur la présentation du site, du médecin, du cabinet, et de l’exercice. Certaines d’entres elles sont clairement marquées par le souci d’éviter la promotion. Ainsi, l'utilisation sur le site d'un logiciel de prise de rendez-vous doit se faire après un premier contact médecin-patient, afin d'éviter que les médecins disposant de ce service l'utilisent comme un moyen de "rabattage" à destination d'internautes avec lesquels ils n’auraient pas eu de contact préalable. Autre exemple : une mention faisant état du nombre d'actes effectués par le praticien (en particulier dans le milieu hospitalier public ou privé) n'est pas acceptable : "outre l'aspect promotionnel et en l'absence de normes officielles, la quantité ne permet pas de préjuger de la qualité ni de la compétence du praticien "...

Sur ces sujets, l’Ordre devrait pouvoir venir directement en aide aux médecins, puisqu’il souhaite leur proposer une adresse et un site "normalisés". Pour les adresses, il a ainsi réservé l’appellation "medecin.fr". Pour les sites, il étudie les items que les médecins pourront mettre en ligne. Aux Etats-Unis, l’AMA a établi un partenariat avec la société Medem. Plus de 30 000médecins ont aujourd’hui un site personnel, dont 5 000 avec messagerie sécurisée pour communiquer avec les patients (lire l’article de l’AMA). Les sites construits par Medem ont le même format, commençant toujours par la rubrique "la philosophie de mon exercice".

Enfin, l’Ordre a adopté le principe selon lequel la carte ordinale et la CPS seront fusionnées. Le logo de l’Ordre apparaîtra sur la carte CPS et l’Ordre participera à la distribution de cette carte. Dans une sorte d’échange "technologie contre légitimité" avec le GIP, l’Ordre a pris une décision logique : les médecin s’authentifieront avec leur carte professionnelle.

L'exercice de certaines séquences de l'acte médical sur Internet nécessite que l'on en précise les conditions de réalisation. C'est ce qu'a fait le Conseil national de l'Ordre en adoptant, en octobre 2000, huit recommandations. Elles rappellent la pleine responsabilité du médecin dans ses interventions via Internet. Celui-ci, responsable par exemple de la sécurité et de la confidentialité des données de santé personnelles qui lui sont confiées, doit connaître les modalités de l’intervention éventuelle d’une société tierce, avec qui, si besoin, il doit contracter en bonne et due forme.

Dans l’avenir, l'intervention médicale d'un praticien sur le net devrait pouvoir être honorée, s’il respecte les principes déontologiques en la matière. L’essentiel des efforts vise à distinguer le conseil général donné à un patient du conseil personnalisé, qui nécessite toujours "une relation clinique préalable avec le patient". D’autre part, "l'information, le conseil, l'avis d'ordre personnalisé complémentaire d'un autre avis médical, donnés sur Internet par un médecin, nécessitent que celui-ci s'assure qu'une relation clinique préalable avec un médecin a bien eu lieu dans la chaîne de soins, et qu'il en ait communication. À défaut, il se retrouve dans la situation précédente".

L’Ordre s’est investi dans ce chantier, en publiant en avril 2000 une charte "Qualité et déontologie des sites web". Actuellement, l’Ordre et la Direction générale de la santé travaillent sur une charte "Qualité des sites santé", qui vise la qualité des portails santé. Un deuxième groupe de travail (constitué de la DGS, du Conseil de l'Ordre, de tous les autres ordres, des représentants des sociétés savantes, des universités, de l'Inserm, des usagers, de la Cnil et de l'Ophis) travaille avec les promoteurs des sites santé pour tester leurs réactions face à cette charte de qualité et faire en sorte qu'elle soit acceptée par eux.

Pour Freddy Bitan (DGS), il s’agit d’ "assurer aux usagers que les sites de santé qu’ils fréquentent sont bien ce qu’ils prétendent être et respectent certains principes de qualité, tant en termes de contenus médicaux qu’en termes de services offerts" (lire son entretien).

Début 2001, la CNIL avait procédé à l'évaluation de 59 sites de santé et à 6 missions de vérifications sur place. A la suite, la CNIL a adopté en mars 2001 une recommandation pour renforcer l'information des internautes sur leurs droits. Elle attend de la part des pouvoirs publics l'interdiction de la commercialisation des données de santé directement ou indirectement nominatives (en application de la directive 95/46 de la communauté européenne) et le contrôle par une procédure d'agrément des sociétés de service hébergeant les dossiers de santé.

Sur la question de la confidentialité des données de santé, l’Ordre est très proche de la position de la CNIL. A cet égard, le contraste avec la position de l’AMA vis-à-vis de la loi HIPAA (la loi Health Information Portability and Accountability Act, d’avril 2001, réglemente la circulation des données de santé) est intéressant. Pour l’AMA, le niveau de d’exigence de la loi décourage les médecins désirant échanger des données électroniques (lire l’article de l’AMA). Il doit y avoir plusieurs types de certificats et de certificateurs et plusieurs niveaux pour que le système puisse s'adapter. Parallèlement l'interopérabilité de tous les systèmes doit se développer. L’AMA a engagé de longue date une réflexion sur ces sujets. Pour assurer la protection de la "privacy", l'AMA a décidé de concevoir avec Intel des certificats authentifiant l'identité des médecins. Ces certificats, développés par VeriSign, sont diffusés depuis décembre 2000 (lire le communiqué de presse).

Surtout, l’Ordre devrait intervenir dans la procédure d'agrément des sociétés de service hébergeant les dossiers de santé. Son but est d’élaborer un référentiel en partenariat avec la CNIL. Charge ensuite à des prestataires de contrôler les prétendants. Tel est le schéma qui se dessine, le CNOM diffusant en bout de chaîne la liste des labellisés. Cette régulation est indispensable, pour envoyer des signaux de qualité aux consommateurs et contribuer à la croissance du marché. D’autre part, les contrôles sur place constitueront une pièce essentielle du dispositif. Aux Etats-Unis, l'URAC (également appelé American Accreditation Healthcare Commission) a élaboré de la même façon un programme d'évaluation par un tiers de la qualité des sites médicaux. Contrairement par exemple à la Fondation Health on the Net, l’organisme envisage une visite physique sur le site de l'opérateur.

L’Ordre s’est donc avantageusement positionné dans la régulation de l’Internet médical. Suivant les pays, les représentants de la profession abordent Internet en fonction de leur statut juridique, des missions qui leur sont impartis, de leur poids économique... En avril 2001, l’Association Médicale Canadienne (AMC), via sa branche commerciale, est devenue propriétaire majoritaire de GlobalMedic, un important fournisseur de services applicatifs et un infomédiaire de tout premier plan en santé.

L’Ordre des chirurgiens dentistes

Dans son domaine, il a le même rôle que l’Ordre des médecins. Une rubrique du site porte sur l’accès aux soins : Bus social dentaire, Réseau d'accès aux soins pour les plus démunis.

L‘Ordre des pharmaciens

Missions semblables à celles de l’Ordre des médecins, avec en plus un avis sur la création, le transfert ou le regroupement d'officines. Une mailing list, un gros dossier sur le médicament.

L’Ordre des sages-femmes

Missions semblables à celles de l’Ordre des médecins. Lien vers la coordination nationale des sages femmes.