Réseau de soins expérimental en gérontologie
MSA - Charente-Maritime

Dr François Larregain

3 avril 2001

Dominique Etienne

19 sites d'expérimentation, répartis sur 12 régions, ont été agréés en mars 2000 par Martine Aubry (lire l'arrêté) dans le cadre du projet de RSE en gérontologie de la Caisse Centrale de la MSA. Au cœur de ce projet : le médecin généraliste, une relation étroite avec l'hôpital local et une implication très forte des services sociaux. Selon la MSA, l'expérimentation concerne potentiellement 5000 personnes âgées dépendantes, vivant en milieu rural et désireuses de continuer à vivre à domicile. Environ 380 généralistes, 311 infirmières, 152 masseurs kinésithérapeutes sont également susceptibles, à terme, de participer à l'expérimentation. Le responsable du projet à l'URCAM Poitou-Charentes, décrit son expérience actuelle sur le site de Jonzac.

Le projet national de la caisse centrale de la MSA a reçu l'autorisation du gouvernement en mars 2000. Votre projet dans le département de Charente-Maritime fait partie des 19 sites d'expérimentation retenus dans ce cadre : comment cela s'est-il passé ?

La Caisse centrale de la MSA a rédigé un cahier des charges général qui a reçu la validation de la commission Soubie. Elle a ensuite contacté différents départements (environ 26) pour leur proposer de participer en tant que site local à l'expérimentation. 25 à 30 critères avaient été définis afin de retenir ou non les candidatures des sites : 19 ont été retenus dans le cadre de l'arrêté du ministère. Parmi les critères les plus importants, figurait l'obtention de la signature des CPAM locales, des élus locaux (Conseil général), de l'ARH et bien sûr des professionnels médicaux et paramédicaux impliqués (hôpital local, professionnels de ville). Nous devions par exemple, recueillir l'adhésion de 70% des médecins généralistes du site géographique d'expérimentation. Si, en 2000, ce projet a été financé par l'assurance maladie, en 2001 les fonds seront ceux du FAQSV.

Quels sont les principaux objectifs du projet ?

La MSA a saisi l'opportunité des ordonnances de 1996, à partir du constat du vieillissement global de la population, du fort taux de personnes âgées en milieu rural (30% des 60 ans et plus vivent en milieu rural) et de leur isolement. Ainsi le principal fondement du projet est le maintien à domicile du plus grand nombre des personnes dépendantes dans des conditions sanitaires et sociales optimales, les critères d'inclusion des patients (volontaires) étant l'âge (60 ans et plus) et la dépendance GIR de degrés 1, 2, 3 et 4.
Les objectifs du réseau qui en découlent sont : l'amélioration de la qualité des soins à domicile, l'amélioration de la satisfaction des patients, la maîtrise des coûts tant ambulatoires qu'hospitaliers.

Quels sont les promoteurs et partenaires du projet, et quels sont leurs rôles respectifs dans ce cadre ?

Le promoteur principal est la caisse centrale de la MSA. Les partenaires sont ensuite tous les professionnels et structures adhérentes au projet, depuis les professionnels de santé, en passant par les caisses d'assurance maladie, jusqu'aux associations d'aide à domicile et de soins infirmiers à domicile. Nous n'avons pas de financeurs et /ou de partenaires privés : néanmoins, si le projet nécessite de faire appel à un prestataire de services privé (par exemple, service de distribution de repas à domicile), celui-ci sera bien sûr intégré. Par ailleurs, l'association Coordination Santé sociale de Haute Saintonge a été créée, afin de regrouper les différentes acteurs institutionnels. Chaque site a créé ainsi une association loi 1901 permettant de regrouper les partenaires locaux.

Quels sont les grands principes de fonctionnement du réseau ?

Le pivot du réseau est le médecin généraliste traitant, qui propose à son patient de rentrer dans le réseau. Suit une journée complète de bilan pour le patient à l'hôpital local, maillon essentiel du réseau : évaluation fonctionnelle et de gérontologie (12 paramètres évalués) ainsi qu'un bilan social sur l'entourage, la famille et les ressources du patient.
La phase qui suit est une réunion de coordination entre le médecin généraliste, l'assistance sociale et l'infirmière libérale (ou SSIAD) : on y définit un plan d'intervention, qui comprend un volet soins et un volet social pour le patient. Une réévaluation annuelle est prévue, pouvant déboucher sur un nouveau plan d'intervention. Le secrétariat du réseau gère la programmation des différents rendez-vous entre les acteurs.
Le patient s'adresse au médecin généraliste coordonnateur qu'il a choisi pour toute demande de soins. En contrepartie, il bénéficie d'une prise en charge à 100% et d'une dispense d'avance de frais pour tous les soins intra réseau.

Suite de l'interview