La tarification par pathologie

Hervé NABARETTE

mai 1999

La tarification par pathologie est issue des travaux du Professeur Fetter (1980). A l’intérieur des 470 Diagnosis Related Groups (DRG, équivalent des GHM français), la variance de la variable " ressources utilisées " doit être minimale. Tarifer à la pathologie consiste alors à verser un paiement équivalent à la moyenne des coûts observés sur le DRG considéré. Chaque agent est donc rémunéré en fonction des performances des autres.

Un établissement de soins ne fixe pas son prix, il " reçoit " le tarif calculé pour chaque DRG : il est " price-taker ", alors même qu’il peut se trouver en situation de monopole. Ce procédé stimule la concurrence, les établissements cherchant à produire à un coût inférieur ou égal à la tarification, ce qui a pour effet de faire baisser cette dernière. A partir de 1983, les organisations de managed care qui travaillent avec Medicare achètent les soins aux établissements suivant le prix des DRG.

Cette concurrence fictive par les prix est obtenue sous certaines conditions :

• En premier lieu, il convient de prendre en compte l’hétérogénéité des établissements (passé, stock de capital, structure du personnel, de l’activité…). Les outils statistiques doivent identifier les types d’établissements et le coût des GHM qui leur est propre, sinon le corps médical pourra refuser la tarification par pathologie au nom de son inadéquation.

• Le procédé fonctionne s’il n’est pas biaisé par des ententes entre établissements qui se mettraient d’accord sur un coût de production élevé.

• La tarification a un rôle effectif si elle ne se heurte pas à un " comportement bureaucratique " : si l’utilité des producteurs n’est fonction que d’un revenu fixe (de façon positive) et de leur niveau d’effort (de façon négative), le niveau d’effort consenti sera insuffisant. Des règles incitatives sur le partage des surplus doivent être trouvées pour inciter les offreurs à produire au moindre coût.

La tarification par pathologie peut aller à l’encontre de la qualité des soins

La tarification par pathologie consiste à fixer un prix par groupe de malades. Le paiement attribué est déconnecté des services effectivement fournis, dont la quantité et les caractéristiques expriment la qualité des soins. Les incitations à la réduction des coûts et à la qualité étant contradictoires, le niveau de qualité peut faire l’objet de manipulation.

Devant cette situation, le premier axe de réflexion porte sur le caractère vérifiable de la qualité. La vérifiabilité signifie que le niveau de qualité peut être décrit ex ante dans un contrat et constaté ex post par un tribunal ou par un expert mandaté par un tribunal. Des audits de qualité peuvent compléter le mécanisme de tarification moyenne. Il importe alors de rendre le niveau de qualité le plus vérifiable possible en mettant en place une définition précise des actes associés à chaque diagnostic et en définissant des indicateurs. Il est probable que certaines dimensions de la qualité resteront toutefois difficilement vérifiables.

Alors que le paiement est fixe, les groupes de malades présentent une certaine hétérogénéité, les cas à traiter étant plus ou moins lourds. Il faut prévoir les procédés d’écrémage que peuvent adopter les établissements. Ces derniers peuvent se spécialiser en fonction de la qualité des patients, afin de privilégier la clientèle dont le coût escompté de traitement est inférieur au tarif du GHM (un peu comme les cliniques en France, qui sont spécialisées dans les traitements les plus rentables, les patients les plus coûteux étant orientés vers le secteur public). Les autres patients sont orientés vers d’autres établissements, ce qui augmente le coût global si ceux ci sont moins efficaces. Dans l’absolu, un accroissement du nombre de catégories de diagnostics permet d’augmenter l’homogénéité de chaque groupe et de réduire les effets négatifs de l‘écrémage.

Enfin, le risque de réduction de la qualité offerte avec une tarification prospective par pathologie étant réel, il convient de trouver les moyens de le limiter. Outre les audits de qualité évoqués plus haut, le risque financier peut être partagé entre les organismes payeurs et les producteurs de soins. Si la somme impartie est dépassée du fait de la quantité des services effectivement fournis, l’établissement de soins ne supporte pas seul ce dépassement. Fournir des soins de qualité est alors moins pénalisant. Le déplacement du curseur vers la tarification au coût réel permet de diminuer l’incitation à la moindre qualité.

La mise en œuvre de la tarification à la pathologie

La mise en œuvre de la tarification à la pathologie apporte des résultats positifs : baisse effective de la durée de séjour, diminution du rythme d’accroissement des dépenses du programme Medicare aux Etats-Unis.

Comme on l’a vu, elle doit être accompagnée d’actions diverses : lutte contre les ententes, intéressement des gestionnaires et des producteurs de soins aux résultats de l’établissement, prise en compte de l’hétérogénéité des établissements, audits de qualité et construction d’indicateurs objectifs de qualité, contrôle de la sélection de la clientèle, partage du risque financier.

D’autres conditions doivent être satisfaites. L’évaluation initiale des coûts nécessite une comptabilité analytique approfondie. Le classement des patients dans la catégorie qui leur est associée et non dans une catégorie correspondant à un degré de gravité plus élevé doit être contrôlé. L’engagement du payeur doit être crédible : les établissements déficitaires supportent leur déficit pour que la concurrence fictive puisse réellement exercer ses effets (sauf s’ils ont une vocation géographique à subsister).

Certaines de ces mesures ont un caractère technique (évaluation de la qualité), d’autres sont plus structurelles et transforment le rôle des acteurs (payeur, producteurs de soins). A cet égard, le rôle de la tarification à la pathologie dépend du comportement de demande. Aujourd’hui en France, le payeur ne pourrait utiliser la tarification à la pathologie que conjuguée avec le rationnement quantitatif en vigueur, afin de simuler un comportement global de demande (prix et quantités) et de limiter le coût total engagé. Il pourrait aussi adopter un système d’enveloppe globale. L’alternative consiste à mettre en place des comportements d’achat décentralisés. Cette dernière solution est théoriquement préférable, car elle a plus de chances de correspondre à des hospitalisations utiles, dans des établissements choisis sur critères des médico-économiques. Elle permet un meilleur bouclage offre –demande du système.

Retrouvez tous les articles de la rubrique Systèmes
d'information hospitaliers.