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Rapport de la Cour des Comptes

Les inégalités régionales subsistent
L'exemple de l'APHP

Christine BOUCHET

5 octobre 1999

La Cour des Comptes vient de publier son rapport annuel au Parlement sur la Sécurité sociale. Dans ce rapport, un chapitre consacré à la politique hospitalière fait le point sur la persistance, voire l'accroissement des inégalités régionales dans la dotation des établissements.

L'APHP : une structure très surdotée

Le cas de l'APHP (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris) est particulièrement intéressant. L'APHP est en fait un seul CHU comprenant 44 établissements, dont 22 ont une activité de court séjour. C'est le plus grand groupe hospitalier d'Europe ; la Pitié-Salpétrière à elle seule est le plus gros employeur de Paris. L'APHP a mis en place un plan d'économies depuis 1996. Cependant ses établissements sont plus coûteux que la plupart des hôpitaux de province, et il existe de fortes disparités au sein de la structure.

En effet, l'ISA moyen des établissements de l'APHP calculé pour l'année 1997 est à 15,18 F, alors qu'il est de 12,28 F pour l'ensemble des CHU de province. 21 des établissements de l'AP sont plus coûteux que le CHU le plus cher de province (les Hospices Civils de Lyon).

 

ISA moyen
année 1997

France

12,14

CHU Province

12,28

Ile de France

14,59

APHP

15,18

 

La valeur du point ISA d'un établissement représente le prix unitaire de l'activité hospitalière, ou le coût effectif de l'offre de soins. Il est calculé de la façon suivante :

Valeur du point ISA de l'année x =
dépenses MCO année x / activité MCO en point ISA année x

Dépenses MCO année x : les dépenses MCO (Médecine, Chirurgie, Obsétrique) sont calculées à partir du compte administratif retraité fourni par l'établissement, qui permet d'isoler les dépenses liées au court séjour et à l'activité externe des autres postes de dépense.

Activité MCO en point ISA année x : l'activité MCO est obtenue en totalisant les points ISA d'hospitalisation et les points ISA de consultation (activité externe) de l'année x pour l'établissement.

Le rapport de la Cour des Comptes présente les chiffres de l'année 1997, ceux de l'année 1998 sont disponible depuis peu mais ne sont pas encore publics.

L'APHP apparaît donc comme particulièrement surdotée par rapport aux autres établissements. Elle bénéficie en effet d'un statut dérogatoire, et son budget est directement attribué par décision conjointe des ministres de la Santé, de la Sécurité sociale, des Finances et de l'Intérieur. L'ARH d'Ile-de-France n'intervient pas directement dans l'allocation budgétaire. Elle dispose donc de peu de moyens pour réguler les inégalités entre l'AP et les autres établissements publics d'Ile-de-France, puisqu'en pratique les enveloppes sont strictement séparées.

La direction de l'APHP explique cependant que la répartition de l'ONDAM (Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie) lui est défavorable, et que son budget n'a progressé que de 0,35 % en 1997, alors que l'enveloppe nationale augmentait de 2,1 %. Elle souligne par ailleurs les limites du PMSI, qui prend mal en compte les urgences et les consultations externes qui ont une place très importante en Ile de France.

Des disparités au sein de l'APHP

Les valeurs des points ISA de l'APHP laissent paraître de grandes différences entre les établissements, avec une forte dispersion des coûts. L'hôpital Tenon, avec le point ISA le plus faible (12,71 F) est un peu au dessus de la moyenne des CHU de province, tandis que l'hôpital Paul Brousse est le plus surdoté avec un point ISA à 21,37 F.

 

Point ISA année 97 (en F)

Taux d'occupation (%)

Nombre de GHM

Nombre de GHM couvrant 80% de l'activité

Tenon

12,71

86

494

87

Antoine Béclère

13,15

83,9

449

88

Amboise Paré

13,41

81,6

482

117

Laennec

13,46

86,4

365

85

Cochin

13,47

82,1

487

104

Bicêtre

14,22

85,1

511

128

Bichat

14,28

90,5

524

124

Rothschild

14,31

83,4

412

82

Jean Verdier

14,49

80,3

432

89

Pitié-Salpétrière

14,59

81,7

535

111

Henri Mondor

14,71

81,4

480

95

Saint-Antoine

15,21

88,6

476

104

Louis Mourier

15,42

82,1

389

88

Hôtel-Dieu

15,54

79

443

70

Boucicaut

15,55

69,8

417

112

Broussais

15,55

74,2

274

31

Lariboisière

15,57

79,5

477

127

Avicenne

15,72

90,6

444

90

Beaujon

16,19

80,5

452

104

Robert Debré

16,2

80,7

369

62

Saint-Louis

17,33

82,5

456

66

Saint-Vincent de Paul

17,42

67,2

328

53

Necker-enfants malades

17,76

70,3

486

94

Trousseau

18,51

76,1

355

62

Raymond Poincaré

18,81

74,6

335

39

Paul Brousse

21,37

87,3

292

9

AP-HP

15,18

 

572

161

Source : Rapport annuel au parlement sur la sécurité sociale de la
Cour des Comptes - Septembre 1999

Ces disparités s'expliquent probablement partiellement par les différences de taux d'occupation. Le degré de spécialisation, estimé par le nombre de GHM différents figurant dans le case-mix (plus le nombre de GHM est faible, plus l'établissement est spécialisé) est également très variable d'un établissement à l'autre. Cependant ces différences sont insuffisantes pour expliquer la dispersion des points ISA.

Les recommandations de la Cour des Comptes

La Cour des Comptes recommande donc une étude systématique des causes des surcoût dans les établissements surdotés, et conseille notamment une décomposition analytique de la valeur des points ISA. L'échelle de coûts donne en effet pour chaque GHM les coûts théoriques par grands postes budgétaires : salaire des médecins, des infirmières, actes de biologie… La comparaison des coûts réels et des coûts théoriques permet de mieux cibler les raisons du surcoût.

Par ailleurs le rapport conseille de réduire sur quelques années les coûts des établissements dont le point ISA est le plus élevé, notamment à l'APHP. Les établissements dont le point ISA est supérieur à 13 F ont donc des moments difficiles en perspective.



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3 septembre 1999

 

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Principes du PMSI
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