Les évolutions du PMSI :
le RUM 2000

Christine BOUCHET

5 novembre 1999

Le format des Résumés d'Unité Médicale (RUM) change au 1er janvier 2000. La nouvelle version (format 005) comporte des modifications importantes à la fois sur la forme et sur le contenu.

Modifications de forme

La longueur prévue pour le stockage des codes de diagnostic passe de 6 à 8 caractères, ce qui permet de garder les six premiers digits pour les codes CIM10 avec les extensions définies par le PERNNS (Pôle d'Expertise et de Référence National des Nomenclatures de Santé), et de faire figurer ensuite d'éventuelles précisions souhaitées par les sociétés savantes. Ces précisions n'apparaîtront pas dans les RSA (Résumés de Sortie Anonymisés), puisque seuls les six premiers caractères seront pris en compte par la fonction groupage.

Les codes CIM10, destinés initialement au codage des causes de décès, sont souvent considérés comme trop génériques par les spécialistes, qui aimeraient pouvoir affiner les descriptions. Ce nouveau format leur permettra ainsi de préciser suffisamment les notions diagnostiques et de constituer des bases de résumés de séjour utilisables par exemple dans un objectif épidémiologique. Les sociétés savantes pourront plus facilement créer des thesaurus permettant d'harmoniser les pratiques de codage au sein d'une spécialité.

Modifications du contenu

Celui-ci fait intervenir de nouveaux concepts : le diagnostic principal pourra être précisé par un diagnostic relié. Une distinction sera faite entre diagnostics associés significatifs pour le classement en GHM et diagnostics associés à visée documentaire et les fantômes d'acte devraient permettre de prendre en compte les actes externalisés par certains établissements.

Le diagnostic relié

Il est destiné à préciser le contexte du diagnostic principal (DP). Jusqu'à présent, le codage du DP donnait la priorité à la manifestation plutôt qu'à l'étiologie (ou au traitement dans le cas d'une maladie antérieurement diagnostiquée). La pathologie causale pouvait éventuellement figurer en diagnostic associé, mais il était difficile de la repérer a posteriori, et les divergences de pratiques de codage rendaient difficile les exploitations de données.

Par exemple, dans le cas d'un ulcère gastrique hémorragique avec hématémèse, le diagnostic principal devait être l'hématémèse, et la notion d'ulcère, considérée comme redondante, n'était pas nécessairement codée. Il était donc extrêmement difficile par la suite de repérer dans la base de RUM les séjours d'hospitalisation pour ulcère. Avec le nouveau format, l'ulcère gastrique pourra figurer en diagnostic relié.

Cette mention du diagnostic relié n'est pas obligatoire. L'année 2000 sera une année test pour l'utilisation du diagnostic relié, et il sera encore pris en compte comme un diagnostic associé par la fonction groupage.

Cet ajout pourra rendre les RUM beaucoup plus informatifs. Ainsi, un établissement dans lequel tous les médecins respecteront des consignes de codage rigoureuses aura la possibilité de suivre en interne la trajectoire d'un patient soigné pour une pathologie donnée, ce qui permettra d'utiliser les données du PMSI pour des études épidémiologiques ou pour l'évaluation de la qualité des soins.

Bien entendu, le suivi de la trajectoire d'un patient au niveau national est encore impossible. Cepndant, cette avancée qui peut y contribuer, sachant que pour l'instant l'obstacle principal est surtout l'absence dans les données des établissements publics d'un identifiant patient permettant de chaîner les séjours inter - établissements.

Les diagnostics associés significatifs (DAS)

Jusqu'à présent les diagnostics associés pouvaient indifféremment être associés au DP, ou représenter des complications du DP ou du traitement. Les DAS du RUM 2000 devront qualifier le séjour du patient (et non le patient), et impliquer un effort de soins et une consommation de ressources. Ce sont les diagnostics associés qui interviennent dans le classement du séjour en GHM. Le nombre de DAS est limité à 15.

Les diagnostics associés à visée documentaire (DAD)

Ce sont tous les autres types de diagnostics associés : antécédents guéris, maladie stabilisée, symptômes liés à une pathologie déjà codée par ailleurs. Il peut y en avoir 99 au maximu. Ils ne serviront pas à la classification en GHM.

Ces diagnostics à visée documentaire pourront être très utiles pour des exploitations du PMSI autres que l'allocation des ressources et pour un usage strictement interne à un établissement. Les services souhaitant recourir à leur base de RUM pour des études pourront utiliser ces champs pour préciser les antécédents du patient. Un service de pneumologie pourra, par exemple, coder le fait que le patient est fumeur et utiliser cette notion pour des statistiques. Certains diagnostics "marqueurs" pourront être systématiquement intégrés dans les RUM, permettant ainsi de retrouver facilement les dossiers pour des études ou des thèses. Là encore, la condition nécessaire à une bonne utilisation des données sera le respect de consignes de codage précises.

Le nouveau format de RSA n'étant pas précisé, il n'est pour l'instant pas possible de savoir si les DAD y figureront et s'ils seront accessibles à l'extérieur de l'établissement, en particulier par les tutelles. Toutefois, comme les DAD ne sont pas pris en compte par la fonction groupage, il est probable qu'ils n'apparaîtront pas dans le RSA.

Les fantômes d'actes

Cette dernière modification permettra de prendre en compte les actes externalisés par certains établissements. Un établissement qui transfère son patient pour la réalisation d'une coronarographie finance l'examen, qui lui est facturé par l'établissement receveur. Il pourra à présent faire figurer cet acte sur le RUM. L'établissement receveur pourra également intégrer la coronarographie dans son activité mais sans générer de points ISA, puisqu'il s'agit en fait d'une activité externe. Il devra pour cela créer un résumé de séjour ordinaire avec un mode d'entrée et un mode de sortie à 0.

Conclusion

L'introduction de ces nouveaux concepts dans les résumés d'unité médicale a le mérite de clarifier certaines notions, et permet de lever des ambiguïtés. Elle facilitera en outre l'utilisation du PMSI en interne à des fins statistiques ou épidémiologiques. Cependant, le codage d'un résumé de sortie est de plus en plus complexe et les établissements qui codent de façon décentralisée (codage effectué par les médecins dans les services) doivent prévoir de nouveaux efforts de formation pour disposer de données de bonne qualité.

Il convient de noter que le format de RUM (006) est déjà en projet. Il permettra de coder les actes non plus avec le CdAM (Catalogue des Actes Médicaux), mais avec la CCAPS (Classification Commune des Actes de Professionnels de Santé). Il s'agit d'une nouvelle classification des actes faisant la synthèse entre le CdAM et la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). La CCAPS existe déjà, et devrait être mise en application dans le cadre du PMSI d'ici un à deux ans.

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