Les
évolutions du PMSI :
le RUM 2000
Christine
BOUCHET
5 novembre
1999
Le
format des Résumés
d'Unité Médicale (RUM) change au 1er janvier 2000. La nouvelle
version (format 005) comporte des modifications importantes à la
fois sur la forme et sur le contenu.
Modifications de forme
La
longueur prévue pour le stockage des codes de diagnostic passe de
6 à 8 caractères, ce qui permet de garder les six premiers digits
pour les codes CIM10 avec les extensions définies par le PERNNS
(Pôle d'Expertise et de Référence National des Nomenclatures de
Santé), et de faire figurer ensuite d'éventuelles précisions souhaitées
par les sociétés savantes. Ces précisions n'apparaîtront pas dans
les RSA (Résumés de Sortie Anonymisés), puisque seuls les six premiers
caractères seront pris en compte par la fonction groupage.
Les
codes CIM10, destinés initialement au codage des causes de décès,
sont souvent considérés comme trop génériques par les spécialistes,
qui aimeraient pouvoir affiner les descriptions. Ce nouveau format
leur permettra ainsi de préciser suffisamment les notions diagnostiques
et de constituer des bases de résumés de séjour utilisables par
exemple dans un objectif épidémiologique. Les sociétés savantes
pourront plus facilement créer des thesaurus permettant d'harmoniser
les pratiques de codage au sein d'une spécialité.
Modifications du contenu
Celui-ci
fait intervenir de nouveaux concepts : le diagnostic principal pourra
être précisé par un diagnostic relié. Une distinction sera faite
entre diagnostics associés significatifs pour le classement en GHM
et diagnostics associés à visée documentaire et les fantômes d'acte
devraient permettre de prendre en compte les actes externalisés
par certains établissements.
Le
diagnostic relié
Il
est destiné à préciser le contexte du diagnostic principal (DP).
Jusqu'à présent, le codage du DP donnait la priorité à la manifestation
plutôt qu'à l'étiologie (ou au traitement dans le cas d'une maladie
antérieurement diagnostiquée). La pathologie causale pouvait éventuellement
figurer en diagnostic associé, mais il était difficile de la repérer
a posteriori, et les divergences de pratiques de codage rendaient
difficile les exploitations de données.
Par
exemple, dans le cas d'un ulcère gastrique hémorragique avec hématémèse,
le diagnostic principal devait être l'hématémèse, et la notion d'ulcère,
considérée comme redondante, n'était pas nécessairement codée. Il
était donc extrêmement difficile par la suite de repérer dans la
base de RUM les séjours d'hospitalisation pour ulcère. Avec le nouveau
format, l'ulcère gastrique pourra figurer en diagnostic relié.
Cette
mention du diagnostic relié n'est pas obligatoire. L'année 2000
sera une année test pour l'utilisation du diagnostic relié, et il
sera encore pris en compte comme un diagnostic associé par la fonction
groupage.
Cet
ajout pourra rendre les RUM beaucoup plus informatifs. Ainsi, un
établissement dans lequel tous les médecins respecteront des consignes
de codage rigoureuses aura la possibilité de suivre en interne la
trajectoire d'un patient soigné pour une pathologie donnée, ce qui
permettra d'utiliser les données du PMSI pour des études épidémiologiques
ou pour l'évaluation de la qualité des soins.
Bien
entendu, le suivi de la trajectoire d'un patient au niveau national
est encore impossible. Cepndant, cette avancée qui peut y contribuer,
sachant que pour l'instant l'obstacle principal est surtout l'absence
dans les données des établissements publics d'un identifiant patient
permettant de chaîner les séjours inter - établissements.
Les
diagnostics associés significatifs (DAS)
Jusqu'à
présent les diagnostics associés pouvaient indifféremment être associés
au DP, ou représenter des complications du DP ou du traitement.
Les DAS du RUM 2000 devront qualifier le séjour du patient (et non
le patient), et impliquer un effort de soins et une consommation
de ressources. Ce sont les diagnostics associés qui interviennent
dans le classement du séjour en GHM. Le nombre de DAS est limité
à 15.
Les
diagnostics associés à visée documentaire (DAD)
Ce
sont tous les autres types de diagnostics associés : antécédents
guéris, maladie stabilisée, symptômes liés à une pathologie déjà
codée par ailleurs. Il peut y en avoir 99 au maximu. Ils ne serviront
pas à la classification en GHM.
Ces
diagnostics à visée documentaire pourront être très utiles pour
des exploitations du PMSI autres que l'allocation des ressources
et pour un usage strictement interne à un établissement. Les services
souhaitant recourir à leur base de RUM pour des études pourront
utiliser ces champs pour préciser les antécédents du patient. Un
service de pneumologie pourra, par exemple, coder le fait que le
patient est fumeur et utiliser cette notion pour des statistiques.
Certains diagnostics "marqueurs" pourront être systématiquement
intégrés dans les RUM, permettant ainsi de retrouver facilement
les dossiers pour des études ou des thèses. Là encore, la condition
nécessaire à une bonne utilisation des données sera le respect de
consignes de codage précises.
Le
nouveau format de RSA n'étant pas précisé, il n'est pour l'instant
pas possible de savoir si les DAD y figureront et s'ils seront accessibles
à l'extérieur de l'établissement, en particulier par les tutelles.
Toutefois, comme les DAD ne sont pas pris en compte par la fonction
groupage, il est probable qu'ils n'apparaîtront pas dans le RSA.
Les
fantômes d'actes
Cette
dernière modification permettra de prendre en compte les actes externalisés
par certains établissements. Un établissement qui transfère son
patient pour la réalisation d'une coronarographie finance l'examen,
qui lui est facturé par l'établissement receveur. Il pourra à présent
faire figurer cet acte sur le RUM. L'établissement receveur pourra
également intégrer la coronarographie dans son activité mais sans
générer de points ISA, puisqu'il s'agit en fait d'une activité externe.
Il devra pour cela créer un résumé de séjour ordinaire avec un mode
d'entrée et un mode de sortie à 0.
Conclusion
L'introduction
de ces nouveaux concepts dans les résumés d'unité médicale a le
mérite de clarifier certaines notions, et permet de lever des ambiguïtés.
Elle facilitera en outre l'utilisation du PMSI en interne à des
fins statistiques ou épidémiologiques. Cependant, le codage d'un
résumé de sortie est de plus en plus complexe et les établissements
qui codent de façon décentralisée (codage effectué par les médecins
dans les services) doivent prévoir de nouveaux efforts de formation
pour disposer de données de bonne qualité.
Il
convient de noter que le format de RUM (006) est déjà en projet.
Il permettra de coder les actes non plus avec le CdAM (Catalogue
des Actes Médicaux), mais avec la CCAPS (Classification Commune
des Actes de Professionnels de Santé). Il s'agit d'une nouvelle
classification des actes faisant la synthèse entre le CdAM et la
NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). La CCAPS
existe déjà, et devrait être mise en application dans le cadre du
PMSI d'ici un à deux ans.
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5
novembre 1999
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