Dossier médical informatisé à l'hôpital et production du PMSI

Christine BOUCHET

16 février 2000

Les services hospitaliers, comme la médecine libérale, sont en voie d'informatisation. Un bon dossier hospitalier informatisé garantit la lisibilité des données, leur pérennité, leur confidentialité, il permet la gestion d'éléments multimédias – des textes comme les compte rendus d'hospitalisation et les courriers de sortie, des radios, des séquences vidéos -, l'acquisition automatique de données biologiques… Enfin dans le meilleur des cas, il permet un partage de données entre services ou plateaux techniques lors des mouvements des patients.

Dans les établissements hospitaliers où la production des résumés de sortie est décentralisée, le logiciel sera également utilisé pour générer les Résumés d'Unité Médicale (RUM). Dans quelle mesure cette production sera-t-elle facilitée par l'informatisation du dossier patient ?

Logiciel DIAMM/G
Proposition automatique de RUM

La génération totalement automatique de RUM à chaque séjour du patient est un scénario totalement utopique. Les différentes étapes nécessaires – extraction des informations, synthèse, codage, ne peuvent pas être faites de façon totalement automatique.

L'étape la plus complexe est l'extraction des informations pertinentes pour le résumé de séjour et leur hiérarchisation : quel est le diagnostic principal, quelles sont les comorbidités, quels sont les actes effectués ?

• Si le dossier initial n'est pas structuré – comme une lettre de sortie -, il comporte souvent des abréviations, des informations dont le sens peut être variable selon le contexte. Une IVG selon le contexte désignera une insuffisance ventriculaire gauche ou une interruption volontaire de grossesse. Un syndrome de Barlow pourra désigner le prolapsus de la petite valve mitrale ou un scorbut infantile. Les outils d'analyse du langage, aussi performants qu'ils soient, ne sauront pas faire la différence et pourront au mieux proposer des hypothèses, une intervention humaine restant nécessaire.

• Le choix du diagnostic principal, surtout, est particulièrement complexe et pose parfois des problèmes aux codeurs les mieux entraînés. Dans le cadre du PMSI ce n'est ni le motif d'hospitalisation ni la cause (étiologie) de la maladie, c'est le problème médical qui a motivé l'essentiel de l'effort des soignants pendant le séjour. Il pourra être très différent pour deux séjours consécutifs du même patient. Dans certains cas complexes, le choix nécessite une bonne connaissance des règles PMSI, formalisées dans le guide méthodologique. Ce choix ne peut donc pas être automatique, sauf dans le cas exceptionnel d'hospitalisations très standardisées et non compliquées.

Au total, la solution la plus opérationnelle actuellement pour obtenir un résumé d'unité médicale est d'intégrer au dossier médical une fiche PMSI, dans laquelle le médecin indique les principales rubriques (diagnostic principal, associés, actes…) et les code grâce à un outil de recherche.

D'autres difficultés peuvent également survenir :

• Le maintien de la cohérence des données de nature administratives est complexe : les modes d'entrée, de sortie, dates de naissance du patient sont nécessaires à la production du RUM. Celles-ci sont souvent modifiées pendant le séjour du patient, voire connues seulement à la sortie (date de sortie…). Il est particulièrement difficile de parvenir à mettre à jour ces données dans la base centrale de l'établissement et sur les postes périphériques présents dans les services. Les discordances sont fréquentes et posent des problèmes lors de l'importation des RUM dans la base centrale.

Au total, le dossier médical informatisé peut faciliter la production des RUM, il permet en particulier d'accélérer notablement le codage. En revanche la présence de plusieurs bases périphériques peut générer des discordances dans les données, et il sera nécessaire d'effectuer des mises à jour régulières des logiciels. Dans l'idéal, il faut limiter le plus possible l'hétérogénéité des logiciels médicaux, et le Département d'Information Médicale doit superviser les mises à jour des bases périphériques.

Le Département d'Information Médicale doit donc absolument s'intégrer dans la réflexion globale sur les systèmes d'information hospitaliers, et la production des résumés de sortie doit faire partie intégrante du cahier des charges des logiciels de gestion des dossiers patients.

Retrouvez tous les articles de la rubrique Systèmes
d'information hospitaliers.