Janvier 1999

Le coût du privé

Dominique ETIENNE

La quasi totalité des 900 cliniques françaises ont livré les données PMSI de leur activité 1997. Ces données ne sont pas encore publiées. Cependant une étude menée par la Direction des Hôpitaux et la CNAM compare grâce à ces résultats le coût d’activité des hôpitaux publics à celui des établissements privés à but lucratif : exprimé en points ISA (indice synthétique d’activité), celui-ci est de 12,14 pour les premiers contre 7,82 pour les derniers. Les disparités régionales existent aussi au sein du secteur privé : le coût d'activité atteint notamment son maximum (9,04) en Ile de France, les cliniques de la région PACA étant les deuxièmes en lice.

Le fait que certaines données ne soient pas prises en compte explique partiellement cet écart entre les deux secteurs : d’un côté, le dépassement d’honoraires dans le privé n’est pas inclus dans le PMSI ; de l’autre, les obligations de service public des hôpitaux (permanences, gardes et urgences) sont par définition des activités peu productives. A contrario, la spécialisation des cliniques dans la chirurgie ambulatoire (80 % du total de l’activité est concentré par le privé) les dessert plutôt du point de vue du PMSI : les GHM correspondants sous-évaluent probablement la réalité économique de cette activité.

Plus fondamentalement, la différence d’efficience entre public et privé reflète la plus grande adaptation des cliniques aux tendances de la médecine : de 1994 à 1998, celles-ci ont fermé 4,4% de leurs lits contre 2,6% dans le public. La concentration de leur activité sur la chirurgie (elle assurent 60% de l’activité métropolitaine) illustre une orientation vers le plus rentable. Selon Elias Coca, à "activités similaires", l'écart réel d’efficience entre privé et public serait au minimum de 30%.

Le monde hospitalier a réagi fortement à ces résultats, en critiquant leur comparaison : la différence fondamentale d’obligations et donc d’activité des 2 secteurs n'est pas reflétée par l'outil de recueil PMSI. Il est vrai que si les données PMSI intègrent les modes d’entrée et de modes de sortie d'un établissement, le mode d’accès aux soins (urgences par exemple) n’est pas pris en compte dans le calcul du point ISA. L'argument de mission de service public est renforcé par la question actuelle de la prise en charge des plus démunis. Lors de leur dernière conférence nationale, les directeurs généraux de CHU ont réclamé avant toutes choses la définition d'un étalon commun avec les établissements privés qui permette une "vraie comparaison". Le secteur privé a dépassé cette question, et prône, comme l'a déclaré notamment l’UHP, la " tarification à la pathologie ", afin de rendre compte de la différence d'efficience réelle et d'introduire une vraie concurrence entre secteurs : la CNAM y travaille actuellement.

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