Christine BOUCHET

27 juillet 1999

Le GHM 880 regroupe tous les décès immédiats, c'est à dire tous les séjours des patients décédés dans les premières 24 heures d'hospitalisation. En pratique toutes les hospitalisations dont la date d'entrée et la date de sortie sont identiques et dont le mode de sortie est le décès sont classées dans ce groupe, quels que soient la pathologie du patient et les actes pratiqués.

Ce GHM est relativement peu valorisé, il représente 560 points ISA (Indice Synthétique d'Activité) sur l'Echelle Nationale de Coûts 1999 ⁽¹⁾. Pour mémoire le séjour de référence est l'accouchement par voie basse sans complication (1 000 points ISA), le séjour le plus faiblement valorisé est la séance de radiothérapie (107 points) et le mieux valorisé la transplantation cardiaque (21 792 points).

Cette faible valorisation du GHM 880 est légitime quand le décès survient immédiatement après l'entrée. En revanche quand des actes de réanimation intensifs ou des actes chirurgicaux ont été pratiqués, le coût réel du séjour sera très mal pris en compte.

Ce problème survient en particulier dans le cas des séjours avec prélèvements d'organe en vue de transplantation. Il s'agit souvent de patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral, mais aussi de sujets jeunes, ayant subi un traumatisme grave, accidentés de la route notamment. Les grandes fonctions vitales de ces patients en état de mort cérébrale sont maintenues moyennant des actes de réanimation lourds, puis leurs organes sont prélevés. Les prélèvements sont souvent multiples : les deux reins, éventuellement le cœur, le foie, le poumon, le pancréas, parfois le bloc cœur-poumon. En moyenne 3,4 organes sont prélevés sur un sujet, ce qui implique des gestes chirurgicaux importants.

Dans certains établissements les prélèvements sont réalisés sur des patients déjà hospitalisés notamment dans les services de neurochirurgie, et la procédure d'affirmation de la mort cérébrale et la réunion des équipes de prélèvements prend plus de 24 heures. Le séjour est donc classé dans des GHM chirurgicaux bien valorisés.

D'autres établissements reçoivent des hôpitaux périphériques des patients chez qui le diagnostic de mort cérébrale est déjà posé. Dans ce cas la procédure est accélérée dans l'intérêt des patients receveurs, les séjours sont généralement inférieurs à 24h et sont classés par le logiciel groupeur dans le GHM 880. Les actes chirurgicaux et de réanimation sont donc très mal pris en compte.

Environ 160 établissements hospitaliers sont autorisés à pratiquer les prélèvements d'organe en France, et moins de trente en font régulièrement. C'est vers eux qu'on dirige tous les patients candidats au prélèvement. Une partie de l'activité de ces établissement, le prélèvement d'organes, est donc sous estimé par le PMSI.

La prochaine version de la classification en GHM, utilisable à partir du premier janvier 2000, modifiera notablement la prise en compte des séjours ambulatoires. La future CM24 (Catégorie Majeure 24, pour l'instant "séances et séjours de moins de 24h"), comprendra tous les séjours de moins de deux jours, ce qui devrait dans l'ensemble augmenter la valeur en point ISA des différents GHM. En revanche il est peu probable que le problème spécifique des séjours avec prélèvements d'organe soit pris en compte.

(1) Echelle Nationale de Coûts 1999 : utilisée dans les établissements publics sur les données PMSI de 1998.

L'exemple du CHU de Caen par le Pr. H. Bensadoun, Service d'Urologie.

A Caen, depuis le début de l'année 1999, 24 donneurs ont été prélevés. La durée moyenne d'hospitalisation est de 3 jours. 9 donneurs ont été hospitalisés moins de 24 heures. En Basse Normandie, la répartition des morts encéphaliques diagnostiquées en 1999 est la suivante : 57% Accidents Vasculaires cérébraux 14% Accidents voie publique 28% Autres (suicides, anoxie cérébrale, arrêt cardio-respiratoire...)

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