Le coût par pathologie :
mythe ou réalité ?

Christine BOUCHET

5 octobre 1999

Suite et fin

Un système inapplicable en ville aujourd’hui

La rémunération au forfait en médecine libérale

De nombreux pays européens ont testé la rémunération à la capitation. Le médecin généraliste est le point d'entrée vers le système de soins (gatekeeper), et il reçoit un forfait annuel pour chaque patient dont il a la charge. Dans la majorité des cas, le forfait est fixe. Il est parfois variable en fonction de l'âge du patient. En théorie, le forfait par patient peut également être pondéré par une tarification à la pathologie, notamment pour les assurés souffrant de maladies chroniques. Néanmoins, la définition d’un forfait décliné en fonction des caractéristiques du patient est quasi impossible sur le plan technique. En effet, comme l’a montré une récente enquête du IRDES, les caractéristiques socio-démographiques des individus (âge, sexe, catégorie socio-professionnelle) n’expliquent que 3 % de la variance des dépenses de santé. En collectant des informations d’ordre médical (antécédents, facteurs de risques, pathologies), il est possible d’expliquer 25 % de la variance des dépenses, mais le coût de gestion d’un tel système devient prohibitif. Il n’est donc pas pertinent de chercher à ‘personnaliser’ à l’extrême le montant des forfaits de santé, l’aléa restant le principal facteur explicatif des dépenses (ex : accident de voiture, survenance d’une pathologie, etc.).

Payé au forfait et non plus à l’acte, le médecin a intérêt à soigner efficacement son patient et à prévenir la survenue de complications pour limiter le nombre de consultations et de consommations induites. Si le patient se juge mal soigné, il a la possibilité de changer de médecin. La rémunération à la capitation du médecin généraliste peut comprendre un budget pour la gestion des actes induits, comme dans le système anglais (analyses, radiologie, médicaments, etc.). [Cliquez ici pour en savoir +]

En pratique, la rémunération au forfait peut entraîner une dégradation de la qualité des soins, les médecins traitants adoptant une politique de soins minimaliste pour optimiser leur revenu. Il faut d'ailleurs noter que l'ensemble des pays ayant introduit la rémunération forfaitaire des médecins ont maintenu ou introduit un complément sous forme de paiement à l'acte pour éviter ce genre de dérives.

Le risque de la rémunération au forfait est également d'induire une sélection des patients. Lorsque les forfaits financiers ne sont pas pondérés en fonction des caractéristiques des patients, le médecin peut être tenté de refuser a priori les patients nécessitant une prise en charge lourde.

La nécessité d'un système d'informations performant

Les pays qui modulent le forfait à la pathologie comme la Grande Bretagne ou qui mettent en concurrence les professionnels de santé pour l'offre de soins comme les Etats Unis dans le cadre des HMO disposent d'un volume énorme d'informations sur l'activité de soins, qui leur permet d'évaluer le coût de la prise en charge d'un certain type de patients. Le système français est très en retard dans ce domaine et, en médecine libérale, les seules données actuellement recueillies sont la cotation des actes selon la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). Ce recueil ne permet pas d'avoir des informations sur les pathologies sous-jacentes des patients. Une estimation du coût moyen d'une pathologie nécessiterait au préalable un codage exhaustif des diagnostics et des actes, et des études médico-économiques exhaustives.Pour étendre le principe de la tarification par pathologie à l’ambulatoire, il faudrait donc développer au préalable les systèmes d'information de la médecine libérale. L'avant projet de décret sur l'évaluation des médecins va d'ailleurs dans ce sens puisqu’il prévoit que les médecins libéraux devront coder les actes effectués, les prestations fournies et les pathologies diagnostiquées lors de chaque consultation, et transmettre ces données aux Unions libérales. Les Unions régionales seront alors à même de traiter les données fournies et de procéder à l'évaluation des pratiques. Si elles se positionnent également comme concentrateurs de feuilles de soins électroniques, elles pourront accéder également aux informations relatives aux remboursements.

Quel que soit l’avenir du paiement à la pathologie, ou au forfait, l’exploration de ces concepts offre l’occasion de poser à plat les enjeux du financement des soins. Qu’il s’agisse de la fongibilité des enveloppes ou du panier de soins, ces réflexions sont fondamentales pour l’avenir du système de santé.

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Eclairages

Loi no 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (source : JO)

Les DRG (Diagnosis Related Groups) et le PMSI (Programme de Médicalisation du Système d'Information)

L'approche globale : l’exemple anglais

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