Le coût par pathologie :
mythe ou réalité ?

Eclairages

LOI no 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (source : JO)

Article 55

L'article L. 716-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

Art. L. 716-2. - Le Gouvernement pourra expérimenter, à compter du 1er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie.

Les expériences pourront être menées dans une zone géographique déterminée, pour tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon les modalités définies par voie réglementaire.

Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expériences sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie visé au 4o du I de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale.

Les différentes utilisations possibles du coût par pathologie

Le coût par pathologie peut être utilisé dans différentes perspectives :

• Pour comparer les stratégies thérapeutiques

Il a été beaucoup utilisé dans ce cadre par l'industrie pharmaceutique. Prouver l'intérêt d'un nouveau traitement par rapport à un produit de référence peut se faire soit en démontrant qu'il est plus efficace, soit qu'à efficacité équivalente il engendre moins de dépenses de santé pour la société. Cette dernière approche nécessite la réalisation d'études médico-économiques, faisant le bilan de l'ensemble des coûts générés par les différentes thérapeutiques.

• Dans le domaine de la planification

La détermination des priorités sanitaires requiert une connaissance du coût réel de l'exécution d'un programme sanitaire. Les pouvoirs publics utilisent par exemple les méthodes de rationalisation budgétaire, qui nécessitent d'étudier le rapport coût-avantage d'une intervention de santé.

• Pour évaluer la qualité des soins

C'est également un domaine d'application. Porter un jugement de valeur sur une action de santé nécessite, entre autres, d'estimer l'utilisation des budgets alloués à cette action.

• Dans le cadre de l'allocation budgétaire

Enfin, et surtout, la tarification à la pathologie est une des approches utilisable par les pouvoirs publics pour répartir les enveloppes consacrées à la santé. La méthode semble sérieusement envisagée en France pour les établissements publics et privés.

Les DRG (Diagnosis Related Groups) et le PMSI (Programme de Médicalisation du Système d'Information)

Le principe de la tarification par pathologie à l'hôpital est simple : l'établissement reçoit un budget proportionnel à l'activité qu'il a effectivement réalisée.

C'est d'abord aux Etats-Unis que le principe a été appliqué. Le système des DRG (Diagnosis Related Group), système de classification des séjours élaboré par l'équipe de Fetter à l'université de Yale, a permis de mettre en relation les pathologies traitées à l'hôpital et leurs modes de traitement avec les coûts correspondants.

Les DRG ont été progressivement utilisés dans d'autres pays. En France ils ont été adaptés pour devenir les GHM (Groupes Homogènes de Malades). Ainsi, dans le cadre du PMSI (Programme de Médicalisation du Système d'Information), chaque séjour de chaque patient donne lieu à un recueil de données standardisées, données administratives, actes et diagnostics. Un algorithme de groupage permet de classer le séjour dans un GHM, indicateur médico-économique regroupant des séjours ayant mobilisé des ressources de même ampleur. Un groupe homogène de malade est valorisé en points ISA (Indice Synthétique d'Activité), qui représentent un coût théorique du séjour en francs. Il faut ensuite multiplier le nombre de points ISA d'un GHM par la valeur en francs du point ISA pour connaître le coût théorique d'un séjour.

Par exemple, l'échelle de coûts 99 des établissements publics indique que la valorisation du GHM 540, accouchement par voie basse sans complication, est de 1 000 points ISA. Si la valeur du point régional, déterminée en fonction de l'enveloppe régionale et de l'activité des établissements de la région, est de 12 francs, un établissement ayant "produit" un séjour classé dans le GHM 540 devrait théoriquement recevoir un budget de 12 000 francs.Les HRG (Health Resource Groups), adaptation anglaise des DRG, sont utilisés en Angleterre dans le cadre des négociations et des contrats passés entre acheteurs et fournisseurs de soins. Les DRG sont également utilisés au Portugal, en Belgique, en Suisse, en Italie. L'Allemagne en revanche a opté pour l'utilisation des Patient Management Categories, classification basée sur le motif d'entrée, les diagnostics et les décisions thérapeutiques.

L'approche globale : l’exemple anglais

Le NHS (National Health Service), système de santé anglais, repose sur le principe de la fongibilité des enveloppes, au contraire du système français dans lequel les enveloppes budgétaires de la médecine libérale et de l'hôpital sont strictement séparées (Cliquez ici pour en savoir plus sur le NHS).

Les médecins généralistes en Grande Bretagne sont la porte d'entrée dans le système de soins et ils sont rémunérés à la capitation. L'introduction du quasi marché dans le NHS dans les années 90 a introduit le principe d'une multiplicité de payeurs, pour les soins hospitaliers ou de ville. Les fundholders, cabinet de groupe, gèrent une partie des fonds destinés aux hôpitaux. L'enveloppe est déterminé en fonction de l'âge, du sexe et de la morbidité des patients, il s'agit donc bien d'une tarification à la pathologie ;

En décembre 97 le livre blanc de la santé du parti travailliste a réformé le système, tout en conservant le principe des enveloppes fongibles. Le système prévoit l'émergence progressive des Primary Care Groups (PCG). Les médecins généralistes sont à présent obligés d'appartenir à un PCG, qui gère des budgets pour l'achat de soins ambulatoires et aigus, et couvre donc tous les services de soins primaires. Les PCG sont responsables de la santé des populations concernées, doivent développer les soins primaires et négocier les soins secondaires.

Cette approche a le grand avantage d'encourager la prévention. Le médecin chargé d'un patient a tout intérêt à prévenir la survenue de complications en dispensant des conseils sanitaire ou en mettant en œuvre des traitements peu coûteux, plutôt que de mettre en route des soins onéreux ou d'hospitaliser le patient lors de la survenue de problèmes.

Dans ce schéma, les médecins généralistes veillent strictement à l'allocation optimale des ressources, ce qui maximise en principe le rapport coût efficacité. Par ailleurs l'intérêt théorique de la fongibilité des enveloppes est de permettre le redéploiement des moyens de la médecine hospitalière vers la médecine ambulatoire, ce que ne permet pas le système français.

La configuration anglaise s'inspire de l'expérience américaine des Health Maintenance Organizations (HMO), systèmes intégrés d'assurance maladie qui fournissent à leurs adhérents des prestations médicales sur un mode globalisé. La cotisation à l'organisation est indépendante du recours aux services. Cependant cette approche est actuellement violemment critiquée, les HMO voulant avant tout maximiser leurs bénéfices et cherchant à décourager le patient d'avoir recours à des services. L'accès aux soins est ainsi rendu difficile par une accumulation d'obstacles de nature administrative.

5 octobre 1999

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