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La prévention des récidives d'infarctus par la simvastatine 15 avril 1997 La prévention des troubles coronariens chez les patients dyslipidémiques est elle rentable? Cela suppose de déterminer les coûts évités par le traitement. En l’occurrence on distingue trois principales sources d’économies: les morts et invalidités évitées, les hospitalisations évitées et l’allégement des soins ambulatoires lié à une moins grande agressivité de la maladie. En effet, la pharmaco-économie montre, comme on pouvait s’y attendre, que les coûts d’une pathologie sont proportionnels à l’intensité de la symptomatologie. Le coût de prise en charge d’un angor instable est plus élevé que celui d’un angor parfaitement contrôlé par le traitement. L’étude 4S (Scandinavian simvastatin survival study) publiée dans Lancet montre pour la première fois que le traitement hypolipémiant permet de réduire dans des proportions importantes la mortalité et la morbidité des patients coronariens. 4444 patients dyslipidémiques ont été inclus dans cette étude en double aveugle simvastatine versus placebo. Cette étude multi-centrique apporte une réponse clinique qu’il importe de compléter par l’analyse pharmaco-économique. La prévention par la simvastatine a entraîné une réduction du taux spécifique de mortalité de 30%, la fréquence des infarctus et des angors instables est passée de 22,6% dans le groupe placebo à 15,9% dans le groupe traité. Le taux d’AVC était près de deux fois plus faible dans le groupe simvastatine. Le recours à la chirurgie cardiaque ou à l’angioplastie était de 17% dans le groupe placebo contre 11% dans le groupe traité. Le coût du traitement doit s’évaluer pendant la durée du suivi de l’étude c’est à dire six ans. Le coût moyen du traitement préventif pendant six ans atteint environ 20000 francs par patient. Ce chiffre inclut la surveillance et la prise en charge des effets secondaires éventuels. Voyons à présent les économies. Le coût du séjour hospitalier d’une récidive d’infarctus ou d’une décompensation cardiaque atteint 21000 francs en clinique et 43000 francs à l’hôpital public. Un pontage coronarien coûte 190000 francs dans le secteur public et 112000 francs en clinique. L’angioplastie est facturée en moyenne 26000 francs par les cliniques et revient à 63000 dans le secteur public. La prise en charge initiale d’un accident vasculaire cérébral est de 22000 francs en secteur libéral contre 33000 francs dans les hôpitaux. Il faut intégrer les coûts de convalescence et de suivi ambulatoire des patients, ainsi que les pertes de production liées aux décès précoces et aux invalidités. Ces derniers coûts résument les potentialités économiques perdues par la société du fait de l’invalidité ou du décès précoce. Pour mille patients suivis pendant 6 ans, le coût du traitement préventif par inhibiteur de l’HMG coA réductase atteint 20 millions de francs. La simvastatine fait réaliser 66 millions de francs d’économies à la collectivité. Le bénéfice global pour la société dépasse 45 millions de francs pour 1000 patients. L’intérêt économique de la prévention de l’infarctus par les hypolipémiants de dernière génération est évident. Il s’agit d’un exemple remarquable d’une thérapeutique coûteuse mais finalement très rentable pour la sécurité sociale et bien sur d’un point de vue de vue humain et social. Ces chiffres mériteraient donc d’être complétés par une appréciation de l’amélioration de la qualité de vie des patients qui n’a pas été prise en compte dans cet article. Analyse économique de l'étude 4S Même si notre pays bénéficie d’une protection relative contre les cardiopathies ischémiques en comparaison des autres pays de l’OCDE,. près de 40% des décès sont imputés à une cause cardio-vasculaire. La cardio-économie devient donc une partie essentielle de l’économie de santé. En effet, les pathologies cardiaques notamment ischémiques sont à l’origine de coûts considérables. C’est pourquoi, les ratios cout/efficacité des traitements cardiologiques deviennent une préoccupation majeure des économistes. L’évaluation économique d’une thérapeutique impose de comparer les coûts et les économies qu’elle engendre pour la collectivité. La valorisation économique des résultats des essais cliniques est possible grâce à l’adaptation des données étrangères aux spécificités institutionnelles et économiques des autres systèmes de santé. Il faut intégrer les coûts français dans l’étude et adapter les fréquences des événements médicaux en fonction des spécificités françaises dans l’organisation des soins. En l’occurrence cela suppose de valoriser le coût des événements médicaux, définis dans l’étude 4S, aux prix français. Le coût de la prévention Le coût du traitement s’évalue pendant la totalité du suivi de l’étude c’est à dire six ans. Le coût moyen du traitement préventif pendant cette période est de l’ordre de 20000 francs par patient. Cette somme correspond au prix français de la dose moyenne de simvastatine administrée dans l’étude (somme remboursée par la sécurité sociale plus le ticket modérateur) ainsi que la surveillance et la prise en charge des effets secondaires éventuels. Les bénéfices Les coûts évités par la prévention des troubles coronariens chez les patients dyslipidémiques sont de trois ordres : les morts et invalidités évitées, les hospitalisations évitées et l’allégement des soins ambulatoires liée à une moins grande agressivité de la maladie. En effet, la pharmaco-économie montre, logiquement, que les coûts d’une pathologie sont proportionnels à l’intensité de la symptomatologie. Le coût de prise en charge d’un angor instable est plus important que celui d’un angor bien contrôlé. Des économies liées à une forte baisse des accidents cardio-vasculaires L’étude 4S fournit les données cliniques qui permettent de valoriser les économies induites par cette prévention au long cours. Le traitement hypolipémiant permet de réduire dans des proportions importantes la mortalité et la morbidité des patients coronariens. La prévention par la simvastatine entraîne une réduction du taux spécifique de mortalité de 30%, la fréquence des infarctus et des angors instables est passée de 22,6% dans la groupe placebo à 15,9% dans le groupe traité. Le taux d’Accidents Vasculaires Cérébraux était près de deux fois plus faible dans le groupe simvastatine. En outre, le recours à la chirurgie cardiaque ou à l’angioplastie était de 17% dans le groupe placebo contre 11% dans le groupe traité. La connaissance des coûts de ces différents événements médicaux évités par le traitement permet de déterminer les économies réalisées dans le bras Simvastatine par rapport au bras placebo. Les études de comptabilité analytique réalisées en France montrent que le coût du séjour hospitalier pour récidive d’infarctus ou pour décompensation cardiaque atteint 22300 francs en clinique et 38000 francs à l’hôpital public. Un pontage coronarien coûte 155000 francs dans le secteur public et 91300 francs en clinique. L’angioplastie est facturée en moyenne 26370 francs par les cliniques et revient à 42000 dans le secteur public. La prise en charge initiale d’un accident vasculaire cérébral est de 15900 francs en secteur libéral contre 24000 francs dans les hôpitaux. A ces coûts directs, il faut ajouter les coûts indirects liés aux frais de convalescence, aux longs séjours post AVC.... Il faut intégrer également que les pertes de production liées aux décès précoces et aux invalidités. Ces derniers coûts résument les potentialités économiques perdues par la société du fait de l’invalidité ou du décès précoce. Pour mille patients suivis pendant 6 ans, le coût du traitement préventif par inhibiteur de l’HMG coA réductase atteint 20 millions de francs. La simvastatine fait réaliser 46 millions de francs d’économies à la collectivité en incluant les coûts indirects liés aux décès précoces. Le bénéfice global pour la société dépasse donc largement le coût du traitement préventif. Les coûts des événements cardiologues sont très élevés ce qui explique l’importance des bénéfices économiques liés à la prévention par la simvastatine. L’intérêt économique de la prévention de l’infarctus par les hypolipémiants de dernière génération est net. Il s’agit d’un exemple remarquable d’une thérapeutique coûteuse mais finalement très rentable pour la sécurité sociale et bien sur d’un point de vue de vue humain et social. Ces chiffres mériteraient donc d’être complétés par une appréciation de l’amélioration de la qualité de vie des patients qui n’a pas été prise en compte dans cet article. Ce point est loin d’être négligeable puisque par exemple le taux d’accident vasculaire cérébraux définitifs est 66% plus élevé dans le groupe placebo et l’on sait combien la qualité de vie après AVC est dégradée dans de multiples dimensions (1) (2) (3). 1 - A model stroke classification scheme and its use in outcome research. Reding-MJ SO: Stroke. 1990 Sep; 21(9 Suppl): II35-7 2 - Past achievements and new directions in stroke outcome research. Gresham-GE Stroke. 1990 Sep; 21(9 Suppl): II1-2 3 - Measuring quality of life in stroke. De-Haan-R; Aaronson-N; Limburg-M; Hewer-RL; van-Crevel-H Stroke. 1993 Feb; 24(2): 320-7 Réagissez à cet article Retrouvez tous les dossiers en Economie de la Santé. 15 avril 1997
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