Le
nouveau NHS
Un an après la fin du
quasi marché
Hélène Wilkinson
1er
avril 1999
Suite (1/2)
Le livre blanc
Le parti travailliste
a accédé au pouvoir avec le slogan de New Labour et
a adapté lexpression pour nommer son livre blanc sur la santé
"The New NHS" (1).
La "troisième voie" de Tony Blair, compromis entre le
libéralisme pur et le socialisme traditionnel, constitue le fil
conducteur du livre blanc. Le NHS rejette certains des effets pervers
émanant du quasi marché mais tourne le dos également au système
hyper centralisé, hiérarchisé, et plutôt statique des années 60
et 70. Concrètement, les NHS trusts, qui offrent
les soins hospitaliers et ambulatoires dans le secteur public britannique,
ne pourront plus, par exemple, faire valoir la confidentialité dinformations
financières les concernant ; ils ne seront plus astreints à
des cycles de planification extrêmement courts pour rester en phase
avec les négociations annuelles de contrats avec les acheteurs de
soins. En revanche, ils jouiront toujours dune assez grande
latitude dans la gestion de leurs ressources humaines et financières.
Les grands concepts
du livre blanc et des nombreux textes qui ont été disséminés depuis
sa publication comprennent lémergence dun groupe clé
dacteurs de la santé, les groupes de soins primaires (en anglais,
Primary Care Groups ou PCGs), lintroduction
dans le NHS du concept de contrôle clinique (en anglais, clinical
governance) et de nombreuses autres initiatives.
Les groupes
de soins primaires (Primary Care Groups ou PCGs)
Les PCGs représentent
des groupements de cabinets de médecins généralistes (en anglais,
general practitioner ou GP) et le personnel qui y est rattaché (essentiellement
infirmier), desservant une population moyenne de 100 000 habitants.
Dici deux à trois ans, les PCG devront gérer les budgets pour
lachat de soins ambulatoires, mais également aigus. En dautres
termes, tous les soins offerts par les organismes du NHS seront
achetés par les PCG.
Les médecins généralistes ont l'obligation d'appartenir à un PCG.
Ceci constitue un renversement de situation par rapport aux différentes
variantes du système de fundholding (gestion par les médecins
généralistes dune part plus ou moins importante de leurs ressources
propres selon les variantes en place ). Les généralistes et le personnel
infirmier dun PCG siègeront à son conseil dadministration.
Quand les PCGs auront atteint un certain stade de développement
et quils gèreront des budgets réels (et non fictifs comme
dans la phase de transition prévue), ils deviendront des Primary
Care Trusts (trusts de soins primaires). Ils pourront
alors fusionner avec des trusts proposant des services ambulatoires
(Community NHS Trusts qui existent actuellement à
côté des Hospital NHS Trusts qui noffrent
que des soins aigus) ou bien fusionner avec certains éléments de
ces trusts. Les services offerts aux malades ou handicapés mentaux
resteront sous la tutelle de trusts spécialisés qui travaillent
à la fois au sein et en dehors du secteur hospitalier.
Les Health Authorities (organismes qui étaient devenus
acheteurs de soins avec lintroduction du quasi-marché) deviendront
de moins en moins nombreux au fur et à mesure du développement des
PCG. Leur rôle deviendra essentiellement un rôle de conseil.
Le contrôle
clinique (clinical governance)
Le contrôle et lassurance
qualité, le prévention et la gestion du risque dans le NHS sont
rassemblés dans un cadre conceptuel baptisé "contrôle clinique"
(clinical governance), expression utilisée officiellement
pour la première fois dans le livre blanc. Le contrôle clinique
est "un système par lequel les organismes du NHS sont responsables
de la constante amélioration de la qualité de leurs services et
de la maintenance dun niveau élevé de soins par la création
d'un environnement dans lequel lexcellence clinique peut sépanouir."
(2)
Le contrôle clinique devra faire partie intégrante du travail des
trusts et PCG. Les éléments importants de
ce système pourraient comprendre par exemple la formation continue
des professionnels de la santé, un suivi dévaluation de compétence
du personnel, accompagné de mécanismes de redressement en cas de
défaillance, ainsi que les outils plus traditionnels tels que lévaluation
des risques, laudit clinique et les autres activités liées
à ces domaines.
Les autres
changements
Le gouvernement est
également en train de mettre en place de nouvelles institutions
et des systèmes nouveaux pour faciliter la mise en uvre sur
un plan local de la stratégie nationale dans les domaines de contrôle
clinique, mais également dans le domaine critique de linformatique
et de la gestion des données, et dans la promotion de la santé.
Des initiatives interministérielles se développent : le Department
of Health (équivalent du Secrétariat dEtat chargé de
la santé) collabore étroitement avec le Department of Social
Services (en Angleterre, les affaires sociales et la santé
dépendent de deux administrations différentes), et les organismes
du NHS auront lobligation légale de coopérer avec différents
acteurs sociaux. Les actions pour promouvoir la santé traversent
également les frontières des cabinets ministériels avec des initiatives
telles que "des écoles en bonne santé" (healthy
schools), les projets pilotes de zones daction prioritaire
en santé (Health Action Zones) et une certaine coordination
dans les politiques de logement, demploi, déducation
et de santé.
Avec le dernier budget,
des ressources financières ont été consacrées à la réduction des
listes dattente pour des soins hospitalier non urgents ;
elles ont également servi à tenter de prévenir une nouvelle "crise
hivernale", période à laquelle les hôpitaux ont manqué de lits
ces dernières années.
Les mesures évoquées
ci-dessus concernent lAngleterre. Des mesures très semblables
sont en passe dêtre introduites dans les systèmes de santé
écossais, gallois et nord irlandais, qui sont respectivement placés
sous légide du Scottish Office, du Welsh
Office et du Northern Ireland Social Services Board.
(1) Le
nouveau NHS - NHS : National Health Service
(2) A first class service: Quality in the New
NHS Publié par le Department of Health, Londres.
Suite
et fin (2/2)
1er avril 1999
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