Le Panier de Biens et Services
Débat

Association Dauphine
Economie de la Santé

Mathieu OZANAM

26 août 2000

Isabelle Durand-Zaleski

Isabelle Durand-Zaleski est professeur de santé publique à l’hôpital Henri Mondor et directrice de l’Institut d’Etudes de Politiques de Santé (IEPS) qui organise des séminaires de formation à la demande d’institutionnels et/ou de particuliers.

Le panier de biens et services peut être défini de quatre façons :

• en respectant une égalité stricte entre les assurés (du type un homme égale une voix) ;
• en fonction des besoins de soins individuels de chacun ;
• en fonction du " mérite " ;
• en laissant le marché agir.

Sa définition varie donc selon la culture de chaque pays. En France c’est la notion de besoins qui a été retenue pour la délivrance des soins à une époque où les traitements disponibles étaient bien moins nombreux qu’aujourd’hui. La découverte des traitements antituberculeux en 1954 marque un tournant dans l’efficacité de la prise en charge de maladies. Le champ des besoins s’élargit considérablement alors que les ressources à partir des années soixante-dix augmentent de façon moins importante, rendant nécessaire une rationalisation des dépenses de santé.

La hiérarchisation devient incontournable. En Grande-Bretagne, cela se traduit dans les faits d’une façon qui peut nous paraître brutale, mais qui a finalement sa propre logique. Nous avons tous à l’esprit le cas de ce fumeur invétéré, relaté par la presse, qui continuait à fumer après sa greffe du poumon et à qui une seconde opération a été refusée pour cette raison. En définitive, les soins sont pris en charge au mérite.

La Grande-Bretagne s’est également donné pour objectif de santé publique de sauver 300 000 vies en dépensant 210 milliards sur cinq ans en plus du budget alloué annuellement. Des calculs ont été réalisés afin de déterminer le mode de répartition de ces fonds. Quatre priorités ont été dégagées :

• la prévention du cancer des moins de 75 ans ;
• la prévention des maladies cardio-vasculaires des moins de 75 ans ;
• la prévention de la toxicomanie ;
• la prise en charge des démunis.

Aux Etats-Unis, l’Oregon Health Plan, créé en 1989, hiérarchise tous les besoins selon des critères de coût-efficacité à partir de couples pathologie-traitement (ex : cancer du sein – traitement ; leucémie-greffe de moelle). [Lire à ce sujet notre étude de cas sur Oregon Health Plan]

Depuis le cinquième plan, ce n’est plus l’examen du rapport coût-efficacité qui l’emporte dans la constitution de la liste, mais les citoyens consultés par le biais de réunions, telles que la Conférence Nationale de Santé. Une commission d’experts désignée par le Congrès contrôle et rectifie la liste dressée, puis des actuaires font une estimation du budget avant que le Congrès ne l’adopte sans possibilité de modifier l’ordre des pathologies. La procédure qui préside au choix est par conséquent tout à fait transparente et ce qui n’est pas inscrit dans la liste correspond à des soins qui peuvent être considéré comme étant des soins de " confort ".

Les Pays-Bas ont constitué 4 paniers séparés au financement autonomes pour :

• les maladies mortelles curables ;
• les maladies mortelles non curables ;
• les maladies non mortelles curables ;
• les maladies non mortelles non curables.

Quoi que cela ne soit pas officiel, il est possible de considérer que le panier de biens et services existe en France. Il serait donc plus sain de procéder à une expérimentation dans quelques régions, celles-ci représentant un niveau démographique satisfaisant (chacune accueillant peu ou prou 3 millions d’habitants) afin que les choix soient pris en toute transparence.

Cependant, aujourd’hui, le débat sur le panier semble assez universitaire et n’est pas inscrit sur l’agenda politique.

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