Colloque des économistes
de la santé

Réseaux de soins et évaluation

Proposition d’un cadre de référence commun pour l’évaluation des expérimentations " réseaux et filière "

Bourgueil, Grignon, Midy, Develay, Mino, Naiditch, Polton.

Si la circulaire du 5 octobre 1998 prévoit bien que tout réseau recherchant l’agrément devra être évalué, la notion même d’évaluation est mal définie et évolue selon que l’on est dans la position du financeur, de l’un des membres ou de l’évaluateur en santé.

L’objectif des auteurs est de proposer un cadre d’analyse commun pour l’évaluation des expérimentations " réseaux et filière " quelque soit la nature du réseau. Ils insistent en premier lieu sur le caractère innovant des réseaux par une présentation théorique, puis s’attachent à décrire l’expérience menée au Royaume-Uni.

Quel peut être l’apport des réseaux à l’évolution du système de soins ?

La constitution d’un cadre d’analyse pour l’évaluation

Conclusion

Quel peut être l’apport des réseaux à l’évolution du système de soins ?

Le système de santé français connaît trois grandes tendances :

• complexification

• élargissement de son domaine d’action. Il s’agit davantage de santé au sens large que d’absence de maladie,

• besoin de transparence.

Il devient donc nécessaire d’évoluer vers :

• de nouvelles formes organisationnelles,

• l’intégration des contraintes économiques,

• la progression vers une forme de " santé communautaire " (community health), notion anglo-saxonne liée au " primary care " (premier soin), où le médecin a un rôle de santé publique, à la différence de la France où la santé publique est répartie entre l’Etat qui gère la prévention et la Sécurité sociale pour les soins curatifs.

La théorie économique des organisations industrielles montre que plus un processus de production est complexe, plus la coordination devient nécessaire, et que plus un produit est complexe, plus il requiert des processus standardisés. Il devient donc nécessaire de développer une organisation adéquate.

Du système de soins au système de santé

Aujourd’hui l’accent est mis sur l’éducation à la santé de la population et des patients. Ce n’est plus tant un état de santé que l’on cherche à restaurer, qu’à maintenir voire à développer un bon état de vie.

Les nouvelles activités de prévention (dépistage, éducation à la santé en milieu professionnel, urbain ou scolaire) nécessitent l’introduction de nouvelles formes d’action, de nouvelles compétences ainsi que des collaborations plus poussées entre la médecine et les autres secteurs.

Dans ce contexte le développement des réseaux permettrait de s’affranchir de la rigidité d’une organisation hiérarchique, tout en économisant les coûts de transaction que l’on rencontre sur un marché inorganisé.

Le réseau fédère autour de valeurs communes

Le réseau ne rassemble pas les acteurs autour d’un centre identifié de décision, mais autour d’une conception commune de la qualité, élaborée et acceptée par ses membres.

Le réseau apparaît donc comme un moyen d’autorégulation des professions, en constituant une sorte de label de qualité délivré par ses pairs. Le professionnel qui respecte les bonnes pratiques de son réseau augmente la santé publique générale et allège la contrainte budgétaire pour tous.

La qualification des producteurs de soins diffère selon leur formation, leur clientèle et leur personnalité. La mise en commun de leurs connaissances réduit l’incertitude qui entoure la décision médicale et permet également une émulation favorisant les apprentissages mutuels et l’émergence de références communes de bonne pratique.

Quelle organisation à terme ?

L’organisation du système de soin obéit à deux enjeux majeurs :

• le décloisonnement qui atténue les effets les plus néfastes (anonymisation, parcellisation, déresponsabilisation).

• La complémentarité du réseau et de la filière

La dynamique du changement peut permettre de dépasser cette opposition. Le rapport de l’ANAES développe le point de vue selon lequel la mise en œuvre de réseaux contribue à générer in fine une forme de filière.

Le réseau est donc particulièrement adapté au système de soins : parce qu’il profite d’une culture professionnelle favorable à la coopération, car il repose sur des valeurs communes, et parce que l’incertitude qui pèse sur l’activité professionnelle réclame un objectif commun.

La constitution d’un cadre d’analyse pour l’évaluation

L’évaluation des procédures

La méthode traditionnelle de l’évaluation économique reposant sur l’analyse coût-résultats n’est pas adapté aux réseaux car :

• certains aspects sont difficiles à traduire par une mesure unidimensionnelle et quantitative,

• l’aspect " boite noire " de ce type d’évaluation ne permet pas de connaître exactement quels processus assurent le succès ou l’échec,

• un réseau n’est pas un objet neutre. Il est difficile de s’abstraire de l’environnement politique et sociologique.

L’évaluation porte sur la capacité du réseau à résoudre un problème identifié, ainsi que sur les procédures mises en place pour y arriver (transferts de fonction et/ou de ressources, processus organisationnels).

L’évaluation devrait permettre aux acteurs du réseau de recenser les sources " routinisées " déjà disponibles pour mener une évaluation clinique ou sanitaire (RSS, PMSI, EPAS, etc…), et d’optimiser leur utilisation. L’évaluation externe pourra alors s’appuyer sur ces données routinisées pour accréditer le réseau sur les résultats de santé, mais sans en faire l’élément central de l’évaluation de l’expérience.

Pour les auteurs l’apport de l’évaluation telle qu’ils la définissent sera double, en donnant une méthodologie pour aider chaque réseau à s’évaluer ex post et en facilitant la compréhension du fonctionnement des réseaux afin de dégager des règles générales.

Le cas pratique britannique ou l’innovation comme base d’évaluation 

Les auteurs ont retenu cinq dimensions d’innovation pour les réseaux en santé :

• la place du patient

• les pratiques et l’organisation du travail

• le financement des soins

• les objectifs de santé

• la dynamique partenariale dans la gestion du projet

Le système de santé britannique a développé des réseaux d’acheteurs de soins. La réforme de 1991 a transformé les District Health Authorities (DHA) en acheteurs de soins hospitaliers, et les médecins généralistes en Fund Holders [Lire L'introduction du quasi marché dans le NHS, 4 décembre 1998 et Le nouveau NHS, 1er avril 1999].

Entre 1995 et 1997 le NHS a proposé à des médecins volontaires de participer à une expérimentation locale, le Total Purchasing. Le groupe de médecins découpe, avec l’accord de leur DHA, le panier des services achetés. Il peut obtenir un droit de participation aux négociations entre DHA et hôpitaux ou centre de soins communautaires, sans être directement responsable du budget.

Ces réseaux d’achats ont été évalués sur des entretiens semi-directifs avec les acteurs des groupes, auprès des patients et des analyses secondaires de documents de routine.

L’évaluation portait sur :

• l’effectivité du réseau : que s’est-il réellement passé dans les pratiques quotidiennes ?

• les coûts non médicaux : quels coûts sont associés à l’établissement de relations contractuelles entre producteurs, et entre le réseau et la DHA ?

• l’efficience : que s’est-il passé en termes de nombre de contrats modifiés entre le réseau et les producteurs de soins secondaires, en termes de processus de prise en charge (durée de séjour, taux d’hospitalisation)

• l’incidence sur la satisfaction des patients

Toutes ces évaluations ont été synthétisées dans un indicateur univoque et numérique afin de déterminer les facteurs favorisant ou nuisant au succès d’un groupe de TP.

Quatre types de processus ont été identifiés :

• Les changements induits dans les modes de rémunérations des hôpitaux et les centres de soins communautaires ; c’est-à-dire les nouveaux modes de rémunérations à côté du traditionnel paiement à l’acte pour les réseaux de santé.

• Le développement de procédures de revues entre pairs au sein du réseau, notamment d’ententes préalables pour les adressages hospitaliers ; dans quelle mesure les réseaux de santé ont su établir des instances d’élaboration de consensus et de décision au cas par cas.

• Le développement d’une offre substitutive aux soins secondaires ou communautaires, l’acheteur devenant producteur direct ; quels sont les services substitutifs développés par les réseaux et dont on peut attendre une plus grande efficacité, voire une plus grande efficience.

• Le développement d’une capacité de négociation sur le marché des soins secondaires ; les réseaux ont-ils tenté de mettre sur pied des procédures de négociation avec les autres intervenants du système de soins (CPAM, groupes d’usagers, médecine sociale et scolaire, etc.)

Cette méthodologie ouvre des pistes de réflexions intéressantes, même si elle n’est pas directement transposable à l’expérimentation française.

Conclusion

L’organisation en réseaux peut jouer un rôle majeur dans l’évolution du système de santé, grâce à sa capacité à réunir des intervenants différents autour d’un langage commun, et à la conciliation d’un discours " gestionnaire " et des pratiques médicales.

Dans cette perspective, selon les auteurs, l’évaluation ne doit pas être un jugement ex post mais accompagner le développement du réseau.

7 mars 2000

Copyright © Medcost 2003-Tous droits réservés.