Les fondements de la réforme

Le facteur déclenchant de la réforme est une décision législative de 1987 : l’abandon de la pris en charge des transplantations d’organes par Medicaid. Après le décès d’une enfant qui n’avait pas pu bénéficié d’un don (un incident suivi de près par les média), le président du Sénat réussit à convaincre de l’intérêt d’une relecture fondamentale de la couverture santé plutôt que celle de la seule transplantation. Le fondement du plan est que l’extension de la couverture n’est possible que si celle-ci possède des systèmes intrinsèques de maîtrise des coûts. Et ceux-ci reposent sur deux concepts, le "managed care" et la limitation des services pris en charge.

• L’aspect "managed care" repose essentiellement sur l’organisation du recours aux soins : les ¾ des bénéficiaires de Medicaid de l’Oregon doivent choisir une HMO parmi celles qui ont conclu un contrat avec le programme. L’Etat verse à l’organisme une prime mensuelle pour chaque bénéficiaire, selon 4 catégories de risque. L’organisation de la prise en charge est en "filière", le patient devant être adressé par son généraliste au spécialiste ou à l’hôpital. Le remboursement des soins hospitaliers est intégré dans la capitation sur la base des DRG (l’équivalent américain des GHM).

• C’est le système de "limitation des soins" ou services pris en charge qui a été le plus innovant. Il a fait l’objet de l’attention la plus grande du gouvernement fédéral et a aussi suscité de nombreuses controverses dans l’opinion publique américaine. Les deux points centraux sont l’analyse coût-bénéfice, fondement de la définition du "panier de soins" pris en charge, ainsi que la concertation entre tous les acteurs du système de santé, une large place étant laissée aux consommateurs.

Le panier de soins

Les 4 facteurs qui déterminent la composition de la liste des services ou soins prioritaires sont les suivants : coût de la prise en charge, durée du bénéfice induit, estimations scientifiques selon lesquelles un traitement permet de diminuer les symptômes et de prévenir les décès, opinion des citoyens sur la gravité des symptômes et les handicaps engendrés.
La première liste proposée dès 1989 est issue des travaux de 50 panels de scientifiques. De plus, outre de multiples réunions organisées pour recueillir l’avis des citoyens, un sondage téléphonique auprès de 1001 d’entre eux a été organisé. De nombreuses révisions ont eu lieu avant d’aboutir à la première liste effective : en effet, certains soins couverts par les programmes fédéraux Medicaid ne faisaient plus partie des priorités de l’Oregon. La place donnée à la concertation publique a été jugée biaisée : beaucoup d’avis n’étaient pas ceux de bénéficiaires potentiels de Medicaid mais de citoyens plus aisés.
L'Oregon décida d'élargir les catégories  couvertes par le Medicaid au sein de l’Etat, grâce à sa propre liste de soins pris en charge, différente de celle définie au niveau fédéral.
La liste finalement acceptée et qui servit de base pour la couverture Medicaid dans l’Oregon est strictement fondée sur la notion de coût-efficacité. Elle est composée de "couples" pathologies et traitements (libellés en toutes lettres et codes CIM 9 correspondants), hiérarchisés par ordre de priorité. Une ligne-seuil est définie : tous les " couples " figurant au-dessus de ce seuil font partie du panier de soins. D’une part, la priorité donnée au diagnostic-traitement est proportionnelle à la dimension préventive du traitement et inversement proportionnelle à son coût. D’autre part, pour certains diagnostics ou états de santé, les traitements préventifs devancent les traitements curatifs. La liste obtenue contenait ainsi 745 couples "diagnostic-traitement" dont les 606 premiers étaient couverts par Medicaid.
Le seuil ainsi que la hiérarchie de la liste sont revus annuellement par la Commission. Chaque révision de la liste est accompagnée du rapport d’un actuaire indépendant qui doit permettre de déterminer les taux nécessaires à la prise en charge des coûts du panier de soins.

Des résultats qui contrent l’idée de "rationnement des soins" 

En 1995, on comptait 180 000 nouveaux citoyens bénéficiaires de la couverture Medicaid pour le panier de soins ainsi défini. On espérait que les nouveaux bénéficiaires profiteraient plus tôt qu’auparavant de soins peu coûteux et désormais pris en charge, au lieu de se soigner tardivement et dans l’urgence, à des stades plus avancés et plus graves de leur maladie. Les chiffres ont confirmé cette hypothèse : en effet l’OAHHS (Oregon Association of Hospitals and Health Systems) a pu noter une diminution de 5,3 % du recours aux urgences hospitalières entre 1993 et 1994, et 1 % de diminution du nombre de consultations en urgence dans les cliniques privées.
Le recours aux soins gratuits (dons issus des associations caritatives) dans les hôpitaux publics, mais également le nombre de citoyens recevant " l’aide aux familles avec enfant à charge", ont diminué. Sur ce dernier point, l’hypothèse est que certains des nouveaux bénéficiaires de Medicaid (en dessous du seuil de pauvreté) ont pu arbitré entre assistance et travail, et accepter des emplois n’offrant pas de couverture maladie.
Depuis 1995, des changements ont eu lieu, notamment afin de réduire le coût global du programme. L’une des conséquences principales est la diminution du panier de soins : le seuil sur la liste prioritaire est passée de la "ligne 601"  à la 581ème. Ceci ne devrait avoir que peu de conséquences pour la majorité des bénéficiaires : les "diagnostics - traitements" de fin de liste sont estimés comme les moins efficients. Aujourd’hui, la liste contient 743 couples : le premier d’entre eux est le traitement médical et chirurgical des blessures à la tête, des hématomes et des œdèmes avec pertes de conscience ; le second est le traitement médical du diabète-insulinodépendant et, l'on trouve en fin de liste l’intervention chirurgicale sur la cornée dans les troubles de réfraction et de l’accommodation.