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rue Raffet |
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Les
essais thérapeutiques Christine BOUCHET, Christophe BEGUIN 8 octobre
1999
Plus d'une quinzaine de produits sont proposés sur le marché.
Il s'agit d'un système intégré, qui autorise la saisie de données à distance sur un browser Web. Aucune donnée n'est stockée en local. Le système est entièrement sécurisé, les données sont encryptées à 128 bits pour le transfert par l'Internet et le serveur central est protégé par un firewall. Des rapports sont générés régulièrement sur la base de données. Ce système permet une approche "zéro papier" de l'essai thérapeutique, grâce à la technologie Internet. Bleicher, l'un des fondateurs de Phase Forward, estime que chaque jour de gagné dans la procédure de mise sur le marché permet d'augmenter les bénéfices d'un à deux millions de dollars (dans le cas où le médicament est effectivement mis sur le marché). La solution Internet permettrait de gagner 12 à 15 semaines par an. Le coût de l'essai thérapeutique en ligne n'est cependant pas négligeable : le coût d'un projet pourrait aller de 300 000 à plusieurs millions de dollars, en fonction de l'assistance nécessaire. InForm a été lancé en décembre 98. PhaseForward aurait déjà passé des accords avec des membres de l'industrie pharmaceutique, notamment le laboratoire Eli Lilly. En Avril 99, six essais thérapeutiques on line auraient déjà été initiés.
Internet Clinical Trial Manager est également une solution logicielle permettant la saisie de données sur un browser Web, la sauvegarde dans une base de données centrale, le monitoring du projet en temps réel.
La solution est utilisée au Brain Tumor Center au Massachusetts General Hospital.
Une version Web de la solution serait utilisée par Glaxo Italy.
D'autres industriels proposent des solutions intermédiaires entre le tout Web et la saisie en local. Metatrial, la solution de CB technologie, mise sur le marché en janvier 1999, possède une architecture hybride associant la technologie Internet et une application Windows classique, pour permettre à l'utilisateur de travailler on-line ou off-line. Si de nombreuses informations existent sur les solutions techniques proposées, il est pour l'instant difficile de connaître les acteurs de l'industrie pharmaceutique qui se sont lancés dans l'aventure. Il semble que la plupart restent prudents et testent la formule sur un seul essai, certains envisagent dans l'avenir le "zéro papier" mais préfèrent temporiser. En 1997, les cardiologues de l'université de Floride ont lancé une vaste étude, l'étude INVEST (International Verapamil / Trandolapril study), sponsorisée par Knoll AG/BASF Pharma. Il s'agit de comparer l'efficacité d'un inhibiteur calcique et d'un bétabloquant dans l'hypertension. Le budget de l'étude est de 30 millions de dollars, l'objectif est de faire participer 1 500 médecins incluant 27 000 patients de 9 pays différents. L'ensemble du projet est basée sur la technologie Internet et l'application a été écrite en Java et JavaScript. Un ordinateur et une connexion Internet sont fournis à chaque médecin participant à l'étude, seul un navigateur Web est nécessaire pour compléter le CRF. Les données sont validées en temps réel et transférées immédiatement. "We have the ability to totally conduct the trial by electronic means, rapidly enrolling thousands of patients in four to six months and monitoring them for two years with immediate tracking of all data"2, annonce le Dr Carl Pepine, initiateur de l'étude. A l'heure actuelle, 5 439 patients ont été inclus dans 550 sites de 10 pays, mais la majorité des sites sont aux Etats-Unis. L'étude devrait encore durer deux ans. La solution logicielle a été acquise par des industriels, et de nouveaux essais sont en projet.
Il semble donc qu'il existe un décalage entre la technologie, qui est très au point, et l'utilisation qui en est faite qui demeure relativement faible. Les industriels du médicament se lancent prudemment, et les CROs restent dans l'expectative. Effectivement, le passage à une gestion totalement électronique de l'essai thérapeutique représente un réel changement de métier, et ne peut se faire immédiatement. Une telle transition a nécessairement un coût d'adaptation non négligeable. Les laboratoires doivent investir dans des solutions techniques, former leur personnel et les médecins investigateurs. Par ailleurs certaines inquiétudes persistent, notamment au sujet de la sécurisation du transfert de données sur l'Internet "public". Le fait de ne plus disposer de sauvegardes des CRF au format papier fait également reculer certains décideurs. Cependant, beaucoup s'accordent à dire que l'Internet est la solution d'avenir. "It is just a matter of time"3, d'après Robert Musterer de Bayer Corp. Les médecins, aux Etats-Unis en tous cas, sont prêts, puisque 85% des professionnels de santé y sont connectés à l'Internet. Le gain de temps potentiel et l'accès aux données en temps réel sont des arguments de poids pour les professionnels de l'industrie pharmaceutique. Par ailleurs les solutions techniques vont continuer à s'améliorer, les temps de transfert vont diminuer, les technologies wireless seront moins coûteuses et plus facilement disponibles. La FDA semble également encourager la gestion électronique des essais cliniques, puisqu'elle prévoit de définir des guidelines pour une procédure de soumission des dossiers totalement électronique ("paperless") en 2002. En France, la législation évolue, et le projet de loi portant adaptation de la preuve aux technologies de l’information et relatif à la signature électronique (septembre 99) prévoit de reconnaitre l’admissibilité comme mode de preuve de l’écrit électronique, supprimant un des derniers obstacles à la gestion sécurisée des échanges électroniques. Aux Etats-Unis, un nombre croissants de patients ou de proches de patients ont pris l’habitude d’utiliser l’Internet comme un outil d’information et de communication indispensable pour leur prise en charge. La relation patient-praticien est en train d’évoluer à un rythme accéléré. Le grand public accède à des données que les praticiens n’ont pas pris le soin jusqu’à présent de diffuser et que parfois ils ne connaissent pas eux-mêmes. Les praticiens sont désormais jugés par leurs patients, décidés à vérifier les compétences de leur médecin et le bien-fondé de ses décisions. Le site Home Access par exemple propose aux patients des informations sur l'hépatite C et le virus HIV. Les patients peuvent commander des tests de dépistage sur le site et solliciter les conseils d'experts. Dans le cadre des essais thérapeutiques, le patient peut être également être amené à avoir un rôle actif dans la saisie des données. Certains CRF intègrent des auto-questionnaires (type questionnaires de qualité de vie par exemple) que le patient peut être amené à remplir au cabinet du médecin investigateur. Le recueil automatique de données Dans le cadre du réseau de soins sur le diabète géré par Medcost, le patient diabétique dispose d'un appareil qui lui permet de mesurer sa glycémie et mémorise les valeurs successives de la glycémie. Lorsque le patient va chez son médecin pour la visite de contrôle, celui-ci connecte l'appareil à son micro ordinateur, et les données de glycémie du patient sont ainsi intégrées au dossier médical partagé du patient. Ce type de recueil par le patient - données biologiques, ECG, peak-flow - serait tout à fait transposable au contexte de l'essai thérapeutique en ligne, et pourrait permettre la surveillance de paramètres liés au traitement testé par acquisition automatique des données. A l'avenir les progrès de la domotique permettront un véritable monitoring des patients à domicile et la télémédecine contribuera aux progrès de la recherche clinique. La sélection des patients pour les essais L'American Oncology Resources a mis au point une solution fondée sur la technologie de l’Internet pour " scruter " les dossiers médicaux de patients atteints de cancers, disponibles sur son réseau informatique sécurisé. De manière continue, l’AOR SecureNet, confronte les caractéristiques des patients pris en charge par les praticiens de l’AOR aux critères des expérimentations cliniques en cancérologie, en cours ou en projet. Dès qu’un patient est repéré, un courrier électronique est envoyé à son médecin, son infirmière, ou encore à l’ARC de l’expérimentation clinique. La solution technique met ainsi en relation plus de 40 centres dans 18 états différents, et analyse en temps réel près d'un million de dossiers médicaux. La constitution de bases de données patients comportant au minimum la pathologie, au mieux l'ensemble du dossier patient, peut donc permettre un recrutement ciblé pour certains essais. Ce type d'approche peut également être envisagé pour un éditeur de logiciels médicaux, qui centraliserait certaines données et pourrait utiliser cette base pour constituer des panels de patients potentiellement candidats à un essai. Ce type de réalisations évoluées sur l'Internet, impliquant le professionnel de santé, les patients, les CROs ou les laboratoires ne peut bien entendu s'envisager qu'à condition que les échanges d'information soient parfaitement sécurisés, et que les acteurs soient authentifiés. Les procédures doivent permettre de respecter parfaitement le secret médical et la confidentialité des données. Elles doivent respecter le cadre légal de l'essai (Loi Huriet), et être en conformité avec les exigences de la CNIL. Début Septembre, Elisabeth Guigou a présenté en Conseil des ministres un projet de loi consacrant la valeur juridique de la signature électronique. Le projet adapte le droit de la preuve aux technologies de l'information, et définit la notion de signature électronique. Les mesures devraient être votées avant l'été 2000. La signature électronique, basée sur des technologies variées (code secret, cryptographie symétrique ou asymétrique, signature biométrique,…), pourra ainsi jouer le même rôle que la signature manuscrite dans les affaires traditionnelles, et aura la même valeur juridique. L'identité des différentes parties et l'authenticité de leurs écrits seront donc totalement assurées. Le consentement éclairé du patient pourra donc être recueilli "on line". A quand les essais "zéro papier" en France ? Conclusions L'Internet semble sur le point de modifier profondément le concept de l'essai thérapeutique. Grâce aux progrès de la technologie qui permettent maintenant d'assurer l'authentification des intervenants et le transfert sécurisé des données, les essais thérapeutiques pourront se faire totalement en ligne. A l'avenir, les évolutions techniques et culturelles devraient permettre de faire jouer un rôle plus actif au patient. La recherche clinique, le data management, la FMC, la télémédecine et le disease management s'intégreront dans des applications communes. (2) Nous avons la capacité de gérer l'essai de façon totalement électronique, d'inclure des milliers de patients en quatre à six mois, et de les suivre pendant deux ans en accédant aux données en temps réel. (3) C'est juste une question de temps.
Les demandes d’AMM au format électronique (28 juin 1999) AOR SecureNet : du dossier médical aux essais cliniques (8 mars 1999) Un laboratoire virtuel (23 décembre 1998) Lorsque le recueil de données informatisées permet d'éviter les prolongations (22 novembre 1998)
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