Novembre 1998

Comment réussir l'informatisation
des systèmes de santé ?

De la dématérialisation des feuilles de soins à la médecine électronique : comparaisons internationales

Laurent ALEXANDRE, Cédric TOURNAY,
Claude MALHURET, Christophe CLEMENT,
Vincent REY DU BOISSIEU

20  novembre 1998
Suite (3/5)

Et si le jacobinisme technologique avait encore un sens ?

Pour Healtheon comme pour l’ensemble des entreprises américaines spécialisées sur ce marché, la difficulté n’est pas seulement culturelle ou marketing. Elle est aussi technologique. Healtheon a contracté avec certaines organisations sans être toujours capable de délivrer les solutions promises. La sortie de certains logiciels est régulièrement repoussée, les ingénieurs ne parvenant à mettre au point les systèmes nécessaires. Quand on sait que Jim Clark a embauché les meilleurs informaticiens du secteur, on mesure la complexité des systèmes et des logiciels existants. Comme le reconnaissent les responsables informatiques d’Healtheon, " des obstacles inattendus nous ont amenés à différer plusieurs fois la sortie de nos applications ". Il est vrai que les difficultés techniques rencontrées dans la mise en œuvre du RSS sont à l’informatique de santé américaine ce que Mitch est aux pluies d’automne de l’Europe continentale.

Les observateurs américains comparent l’échec annoncé de Jim Clark à celui de Bill Clinton, qui tenta lors de son premier mandat de remettre à plat le système de santé. Le monde médical et la société civile bloquent l’informatisation du système comme ils ont bloqué il y a cinq ans sa réorganisation économique. L’impact de ces échecs est loin d’être négligeable, tant pour les responsables politiques que pour les structures industrielles qui s’engagent sur ces marchés. On parle de " guerre des soins de 93-94 " (health care War of ‘93-94) et les journalistes américains s’étonnent encore que ce " demi-Vietnam " n’ait pas coûté sa réélection à Clinton. Il est probable que les Américains auraient désavoué leur président s’ils n’avaient pas connu à l’époque une période de croissance forte qui permettait d’excuser les erreurs. Au fond, les Etats contemporains découvrent que la santé est devenue une industrie trop importante et trop complexe pour être gérée de façon centralisée. De façon complémentaire mais quelque peu paradoxale, les gouvernements occidentaux découvrent aujourd’hui que leur intervention est requise dans la structuration des systèmes d’information médicaux. Même les Etats-Unis sont intervenus et ont légiféré pour tenter de mettre un terme à la cacophonie existante en matière d’informatique médicale, donnant tardivement raison aux gouvernements européens, souvent des payeurs eux-mêmes, qui avaient choisi depuis longtemps de s’occuper de leurs infrastructures de gestion de l’information médico-administrative.

En somme, le gouvernement américain cherche à mettre en œuvre une sorte de RSS virtuel, non pas fondé sur un réseau physique placé sous la responsabilité d’un acteur dans le cadre d’une concession de service public, mais un réseau logique mis en œuvre par l’ensemble des acteurs du système, appelés à intégrer dans leurs solutions les standards retenus par l’administration en concertation avec les industriels du secteur. Ce type d’approche a été défendu en France il y a quelques années. Or, on s’aperçoit qu’il est relativement difficile à implémenter, les différents acteurs rechignant à respecter les normes posées, pour des questions de coûts et de défense de leurs positions concurrentielles. En définitive, la mise en œuvre volontariste d’un réseau dédié au monde de la santé est sans doute le moyen le plus efficace et le plus rapide d’aboutir à un système d’information universel et efficient.

L’initiative américaine est inscrite dans une loi de 1996, la Health Insurance Portability and Accountability Act (loi sur la portabilité et la responsabilité dans le domaine de l’assurance santé). Cette loi oblige les industriels et les acteurs médicaux à définir ensemble des standards d’interopérabilité et de protection des données confidentielles d’ici 1999. Or, les industriels rechignent à redévelopper leurs systèmes pour y intégrer les normes de sécurité en cours de définition. La relative faiblesse des éditeurs français est souvent déplorée mais elle présente l’avantage de faciliter les projets communs et de conférer une forte capacité d’adaptation à la filière d’activité prise dans son ensemble. L’exemple américain montre que les opérateurs peuvent s’opposer aux réformes lorsqu’ils sont trop puissants.

Pour dépasser le blocage actuel, le Ministère de la santé (Department of health and human services) a annoncé qu’il publierait un décret fixant les nouvelles règles du jeu si le Congrès américain ne votait pas une loi générale sur la protection de la confidentialité des données médicales d’ici août 1999. Comme l’indique un journaliste de la revue Healthcare Informatics, " la confidentialité a un prix. Jusqu’à présent, le système de santé n’a pas été disposé à payer ce prix ". Le Ministère de la santé a d’ailleurs déjà commencé ses travaux. Sur son site Internet, il propose une rubrique judicieusement appelé " Simplification administrative " dans laquelle il informe régulièrement les industriels sur l’évolution des standards en matière de sécurité des données médicales, de structuration des échanges de données et d’identification des professionnels de santé et des patients. Le Ministère a déjà défini un cahier des charges pour instaurer une norme unique de télétransmission des feuilles de remboursement, quels que soient l’Etat, l’organisation de soins ou le professionnel de santé concernés par cet échange. Cette normalisation de l’information est devenue urgente pour assurer une certaine homogénéité au sein d’un système libéral fragmenté.

L’attribution d’un identifiant à chaque patient doit notamment permettre le passage des assurés d’un réseau de prise en charge (HMO) à un autre en autorisant une continuité dans le traitement de ses informations administratives et médicales. Sur ce point, la France est en avance puisqu’elle s’est dotée depuis les ordonnances de 1996 d’un fichier national des assurés sociaux.

Concernant l’identifiant personnel de chaque professionnel de santé, le Ministère de la santé américain a retenu l’idée d’un code alphanumérique à huit caractères. Les professionnels devront indiquer leur identifiant dans tous leurs échanges administratifs (demande d’entente préalable, remboursement, contrôle des droits d’un assuré, transmission d’un patient à un confrère) ou médicaux (saisie, stockage et échange d’informations médicales). Il est à noter que les systèmes projetés sont moins sécurisés que les technologies utilisées en France, qui reposent sur une technologie de cartes à puces.

En matière de sécurité des infrastructures, des systèmes et des données informatiques, la loi en cours de préparation ne fait que reprendre certaines dispositions définies et contrôlées en France depuis vingt ans par la CNIL. Il est ainsi prévu que, pour chaque application, son promoteur s’engage sur les dispositifs de protection physiques et logiques des données.

Malgré ces avancées, la mobilisation récente des pouvoirs publics américains manque de cohérence et d’efficacité. Les Américains sont en effet confrontés à la multiplication des intervenants administratifs, ce qui ne facilite pas les chantiers initiés. Le modèle français pourrait passer pour un modèle d’efficacité administrative au regard des blocages courtelinesques rencontrés aux Etats-Unis, pourtant fort libéraux. En effet, la Health Insurance on Privacy and Accountability Act est contrecarrée par la loi sur la réduction des procédures papier (Paperwork Reduction Act). Cette loi donne à un organisme, le Bureau de la gestion et du budget (OMB, Office of Management and Budget), le pouvoir d’approuver toutes les règles de gestion administrative ainsi que leurs modifications. Naturellement, l’action de cette structure administrative contredit la volonté du Ministère de la santé de travailler en coordination avec les acteurs du système de soins pour parvenir à un consensus sur les règles à adopter. En outre, le délai d’adoption des normes informatiques et de gestion a été singulièrement allongé. Dans le scénario le plus absurde, les industriels et les universitaires américains redoutent même que l’OMB soit amené à donner son avis sur chaque modification des nomenclatures médicales, toute évolution de la CIM 10 requérant l’approbation d’un fonctionnaire chargé de la simplification administrative.

La situation est devenue si difficile à gérer que, pour faire avancer son projet tel qu’il est prévu dans l’HIPAA, le Ministère de la Santé inflige des pénalités financières aux éditeurs informatiques qui refusent de s’engager dans le processus de normalisation de leurs solutions. Malheureusement, certains éditeurs estiment que le coût de ces pénalités est inférieur au coût d’intégration des normes dans leurs produits. Ils s’acquittent dons des amendes et continuent de bloquer l’évolution des systèmes d’information de santé. A côté de cette situation, les querelles françaises autour de SESAM-Vitale apparaissent comme d’aimables échanges de points de vue.

D’ailleurs, les industriels, les HMO et les hôpitaux américains sont obnubilés par le passage à l’an 2 000 et ne commenceront à travailler sur des standards de sécurité et de normalisation des échanges qu’après être assurés que leurs produits passeront le siècle sans dommages. Contrairement à ce que peut laisser croire le discours ambiant, les entreprises et les administrations françaises ne sont pas les seules à se dépêtrer avec ces problèmes. Un sommet tenu en septembre à Washington sur les problèmes liés au passage à l’an 2 000 dans le domaine médical a révélé le risque couru non seulement par les administrations mais aussi par les patients, individuellement. Un sinistre administratif provoquerait un préjudice financier majeur et entamerait la satisfaction des assurés. L’effondrement des programmes médicaux est encore plus critique puisqu’il mettrait en danger de nombreux patients. Les systèmes de maintien à domicile, d’auto-surveillance, de suivi et de stockage des examens complémentaires ainsi que les dossiers hospitaliers sont notamment menacés par le bug qui, lors du passage à l’an 2 000, remettra à " 00 " les horloges des systèmes qui n’auront pas été modifiés. Jusqu’à cette date, donc, les industriels et les organisations de soins seront peu enclins à s’engager dans une nouvelle aventure technologique et organisationnelle.

Le blocage actuel débouche sur une dérive paranoïaque entretenue par les opposants de la réforme. On a ainsi pu voir émerger aux Etats-Unis une rumeur selon laquelle le gouvernement entendait collecter l’ensemble des dossiers médicaux des citoyens américains au sein d’une énorme base de données. Il a fallu que le Ministre de la santé, Donna E. Shalala, intervienne personnellement pour faire taire ces rumeurs dignes de la série télévisée X-files. Son implication personnelle dans ce dossier est devenue impérative pour réussir la modernisation du système de santé. La tâche est ardue puisqu’il faut notamment faire oublier les erreurs de passé. A la mi 97, par exemple, la Health Care Financing Administration (HCFA), qui administre les régimes Medicare et Medicaid pour les populations défavorisées et les personnes âgées, avait annoncé qu’elle renonçait à mettre en œuvre un système global informatisé de gestion des remboursements. Cette position eut naturellement un effet démobilisateur sur les organisations de soins, en particulier sur celles qui traitent avec la HCFA, retardant les projets ou les privant d’une unité fonctionnelle et technique qu’aurait pu susciter l’Administration américaine. La HCFA, qui gère environ 1 milliard de transactions par an pour le seul programme Medicare, considérait en effet que ce projet était trop complexe et que les réseaux Internet étaient insuffisamment sécurisés pour dématérialiser entièrement les flux de données. Argument commode pour différer un chantier dont on redoute le pire. Depuis, la HCFA a choisi Healtheon pour administrer le réseau d’inscription des patients à Medicare, qui se dote ainsi d’un Intranet utilisant l’infrastructure publique de l’Internet pour le transfert de données entre les sites géographiques distants (technique du réseau privé virtuel).

Les pouvoirs publics américains sont d’autant plus soucieux de sortir de l’enlisement actuel qu’une étude récente a évalué à 9 milliards de dollars par an (environ 45 milliards de francs) les économies que permettrait de réaliser une application complète de la loi HIPAA, par la réduction des coûts de gestion du système de soins américain. L’activisme du Ministère de la santé contraste avec la politique de laissez-faire suivie jusqu’en 1996. Cette conversion donne raison aux politiques publiques interventionnistes menées par la plupart des Etats européens en matière d’informatique médicale.

En définitive, les pays occidentaux sont en train de se rendre compte que les systèmes d’information de santé correspondent à des monopoles naturels, c’est-à-dire à des marchés où les conditions techniques de production et la taille du marché ne permettent pas l’organisation d’une concurrence entre firmes. En matière d’informatique médicale, les contraintes de normalisation (des infrastructures, des formats de données et d’échange) provoquent des surcoûts collectifs et consacrent un système technique original, alors même que la base d’utilisateurs potentiels (le corps médical) ne constitue pas une population suffisamment importante pour rentabiliser l’activité de plusieurs opérateurs. Lorsque cette analyse est faite a priori, les pouvoirs publics ont la possibilité d’organiser le monopole naturel, comme cela fut historiquement le cas pour les grands réseaux de distribution et de communication (rail, gaz et électricité, transport aérien, télécommunications). La France, l’Angleterre et l’Allemagne ont choisi cette option pour organiser leur système d’information de santé, légitimant leur interventionnisme par le caractère de service public que revêt la gestion des recueils médico-administratifs.

En Allemagne, le système mis en œuvre est appelé DGN (Das Deutsche Gesundheitsnetz, Réseau Allemand de la Santé). L’identification des professionnels de santé sur ce réseau repose, comme en France, sur l’utilisation d’une carte à puces. Contrairement au RSS, le DGN est partiellement ouvert aux patients et même aux internautes étrangers. Le site Internet qui présente le DGN donne en effet accès à certaines de ses ressources, dans un environnement partiellement sécurisé. En effet, le serveur d’authentification de l’opérateur allemand adresse un " certificat Netscape " à l’internaute pour l’identifier, lui donnant ainsi une sorte de carte d’identité logique.

En Angleterre, le réseau s’appelle NHSNet (Réseau du National Health Service). Il a été lancé en 1993, après la parution d’un Livre blanc du Ministère de la santé anglais intitulé Patients not paper et appelant à la modernisation du système de soins. Le NHSNet est piloté par le Ministère de la santé (via le NHS Executive) mais sa gestion a été confiée à un consortium d’industriels (British Telecom, ATT, etc.). Le NHSNet remplit des fonctions proches de celles assignées en France au RSS : télétransmission des feuilles de remboursements, communication entre les médecins, accès à des services d’information agréés par les pouvoirs publics. Fort logiquement, le système assure aussi la gestion d’applications spécifiques au système anglais, comme la prise de rendez-vous chez les spécialistes. Il est intéressant de noter que, si le NHSNet est un succès, il montre aujourd’hui ses limites. Il est parfaitement adapté à la gestion des processus medico-administratifs mais il ne permet pas vraiment le déploiement d’applications médicales à forte valeur ajoutée (coordination des soins notamment) car ce type d’applications n’a pas été suffisamment considéré lors de la constitution du cahier des charges du NHSNet. Le réseau est donc insuffisamment sécurisé, au point qu’une redéfinition du système pourrait s’avérer nécessaire. La comparaison entre le NHSNet et le RSS montre ainsi l’importance d’une planification à très long terme des applications lorsque les systèmes d’information de santé sont déployés de façon centralisée, sous la tutelle des pouvoirs publics. Comme souvent en matière d’informatique médicale, les derniers partis bénéficient du retard pris puisqu’ils peuvent concevoir des systèmes qui intègrent les dernières fonctionnalités et technologies disponibles. Cet avantage est majeur lorsque l’époque connaît de brusques accélérations techniques, comme cela a été le cas entre 1992 et 1998 pour les systèmes d’authentification, de cryptage et de structuration des données.

Lorsque les pouvoirs publics ne considèrent pas le système d’information de santé comme un monopole naturel, ils laissent les acteurs industriels structurer les échanges, comme aux Etats-Unis. Ce choix provoque l’apparition d’un marché concurrentiel instable, l’affrontement entre firmes et l’hétérogénéité des décisions micro-économiques ne permettant pas d’aboutir à la normalisation du secteur ni de doter chacun des acteurs engagés de la taille nécessaire pour rentabiliser son activité. Dans ce cas, le processus concurrentiel lui-même débouche, par concentration progressive et élimination des producteurs les moins performants, sur la constitution inéluctable d’un monopole. Sur une longue période, la présence de rendements croissants sur les activités de transports de données et de traitement automatisé des remboursements permet d’ailleurs aux leaders du marché d’éliminer plus rapidement et plus facilement leurs concurrents. Autrement dit, l’évolution vers une situation de monopole naturel s’accélère vers la fin du processus, surtout lorsque les pouvoirs publics décident d’intervenir dans le jeu, disqualifiant par leurs décisions certains acteurs incapables de s’adapter aux conditions nouvelles de production définies réglementairement. Aujourd’hui, le marché américain de l’informatique médicale se trouve dans cette situation : la concentration des éditeurs et des sociétés de services s’accompagne d’une intervention du Ministère de la santé pour organiser les applications de transfert de données. Dans ce contexte, les leaders peuvent espérer atteindre une position dominante en se présentant comme les opérateurs naturels des normes nouvelles. C’est exactement le résultat recherché par Healtheon ou ProxyMed.

Les systèmes d’information de santé ne constituent peut-être des monopoles naturels qu’à titre transitoire. En effet, un monopole naturel peut cesser de l’être lorsque la demande devient suffisamment importante ou lorsque les coûts d’infrastructure et de production ont suffisamment baissé pour justifier la coexistence de plusieurs opérateurs. Historiquement, c’est ce double mouvement qui a permis la libéralisation du marché des télécommunications en Europe. On peut imaginer que la globalisation des systèmes d’information médicaux, l’intensification des échanges de données en santé et l’amortissement des coûts d’installation de l’infrastructure permettent dans quelques années de promouvoir une concurrence internationale des opérateurs d’information médicale. Dans cette attente, l’organisation de ces marchés sous la tutelle publique est sans doute le moyen le plus rapide et le moins coûteux d’aboutir à un système de communication performant et homogène.

Plus largement, il est à noter que les coûts d’implémentation et d’évolution des outils informatiques dans les systèmes de santé concurrentiels sont mécaniquement plus élevés que dans les systèmes de soins monopolistiques. En effet, non seulement il existe des investissements redondants et des infrastructures parallèles mais, en outre, les fusions, acquisitions, rapprochements et partenariats qui se dessinent quotidiennement dans un système concurrentiel – a fortiori dans un marché en recomposition comme l’est le secteur du managed care aux Etats-Unis -, l’adaptation et la réorganisation des systèmes informatiques constituent un processus continu. Le coût des décisions est lui-même plus élevé. En effet, les gestionnaires des organisations de soins s’interrogent constamment sur la nécessité de faire évoluer leur système, en fonction du bénéfice prévisible en matière de baisse des frais de gestion, d’amélioration de la productivité ou de meilleur suivi des patients.

Bien qu’elle soit difficile à mettre en œuvre, la dématérialisation des processus médico-administratifs reste un objectif incontournable pour optimiser l’efficacité des système de soins, aux Etats-Unis comme en Europe. Dans certains HMO américains, des problèmes surgissent en matière de remboursement, la gestion des ententes préalables – par courrier traditionnel, fax ou téléphone – embolise les professionnels de santé tandis que la gestion des rendez-vous est devenue un casse-tête si complexe qu’il n’est pas rare de renvoyer un patient chez lui et de lui demander de revenir plus tard. Comme le résume Kathy Kim, responsable de l’amélioration des processus chez Brown & Toland, le managed care est devenu un cauchemar en termes de paperasserie.

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20  novembre 1998