Novembre 1998

Comment réussir l'informatisation
des systèmes de santé ?

De la dématérialisation des feuilles de soins à la médecine électronique : comparaisons internationales

Laurent ALEXANDRE, Cédric TOURNAY,
Claude MALHURET, Christophe CLEMENT,
Vincent REY DU BOISSIEU

20  novembre 1998
Suite (4/5)

L’informatisation des professionnels de santé, un casse-tête international

La difficulté à équiper les médecins et à leur faire utiliser les outils informatiques se rencontre dans tous les pays. C’est donc davantage un problème professionnel (l’exercice médical se prête mal à l’informatisation) ou culturel que national. Même les pays qui affichent des scores flatteurs y sont confrontés, les médecins ne se servant que très peu de leur ordinateur. Seuls les pays en développement y échappent, les médecins y étant désireux d’améliorer leurs connaissance ou leur productivité grâce à l’informatique.

Pour passer outre les réticences des médecins, certains acteurs sont prêts à aller très loin. C’est le cas de WebMD, jeune société implantée à Atlanta et qui annonçait au début du mois d’octobre qu’elle envisageait de mettre un ordinateur gratuitement à la disposition de 60 000 médecins pourvu qu’ils adhèrent à sa plate-forme Intranet de communication, qui gère les remboursements et les communications entre praticiens. Quand on lui demande si une telle démarche n’est pas déraisonnable, le Président de WebMD, Jeff Arnold, souligne que c’est le seul moyen de prendre pied dans le bureau du médecin et de s’arroger des parts de marché. Contrairement à Healtheon, WebMD ne développe pas de technologies ou de services propres. La société a une démarche essentiellement marketing qui consiste à rassembler dans une offre globale les éléments dont a besoin le médecin pour s’intégrer dans ce que les Américains appellent " la santé du XXI° siècle " : un PC, un modem, une connexion Internet, une assistance. Pour 25 dollars par mois, le médecin est équipé d’un PC qui fait office de fax et de répondeur vocal. Le poste est connecté à l’Internet et le médecin dispose d’une adresse E-mail. Il intègre également un certain nombre de services apportés par des prestataires de contenus : formation médicale continue, système de vérification des droits sociaux des patients, etc. Pour un forfait supérieur, le médecin peut aussi récupérer automatiquement les résultats d’analyse auprès des laboratoires, les radios numérisées ou encore les comptes-rendus hospitaliers. Bientôt, une boutique électronique lui permettra également d’acheter tous les matériels et consommables dont il a besoin dans sa pratique. Depuis septembre 1998, date à laquelle WebMD a lancé son offre, 1 500 praticiens ont été séduits par ce service global. La société espère en attirer 30 000 d’ici la fin de l’année. La rentabilité de ce type de service reste toutefois à démontrer. Elle suppose des volumes importants et la capacité de s’intégrer dans certains processus par la démonstration d’une valeur ajoutée (WebMD espère par exemple prélever un intéressement à chaque vérification des droits d’un assuré).

L’idée de WebMD est pertinente : l’informatisation à l’anglaise a en effet montré qu’un processus d’équipement trop complexe freine l’adhésion des praticiens aux nouvelles technologies. En France, le danger existe également, d’autant que les médecins ont intégré le risque inhérent à un mauvais choix de prestataire. WebMD souhaite donc devenir un prestataire de service global pour le médecin, en lui offrant un " tout en un " sous la bannière d’une société qui espère faire de son nom un gage de confiance. Deuxième enseignement délivré par le Président de WebMD : sur l’Internet, la marque est tout. Dans un univers saturé d’informations, de produits, de services et de références, les consommateurs et les utilisateurs ont besoin de points de repères et de lieux où ils se sentent en confiance. Son ambition est claire : " Nous pensons que la marque est tout sur l’Internet. Quand les gens pensent livres, ils pensent à Amazon, quand les gens pensent divertissement, ils pensent à Disney. Nous voulons que lorsque vous pensez santé, vous pensiez à WebMD ".

La démarche lancée par WebMD colle parfaitement à l’idéologie de son Président. D’abord, la société s’est dotée d’un vice-président charismatique et parfaitement rodé aux stratégies de communication tous terrains puisqu’il s’agit de Bill Payne, responsable de l’organisation des J.O de 1996 (l’entreprise a son siège à Atlanta). L’entreprise a organisé un vaste tour de pays pour présenter ses solutions. La société est aujourd’hui valorisée à près de 250 millions de dollars (environ 1,25 milliard de francs) et a réussi à fédérer un grand nombre d’éditeurs médicaux, heureux de trouver un nouveau circuit de distribution et de bénéficier des efforts marketing de WebMD. Ces synergies révèlent la façon dont peut s’organiser le marché de l’informatique médicale, où les métiers sont nombreux. HBO, un des éditeurs leaders du secteur, figure d’ailleurs au capital de WebMD, qui lui permet de renforcer sa visibilité.

WebMD n’est pas le seul acteur à vouloir fédérer les services informatiques proposés aux médecins. Le constructeur Dell par exemple, leader de la vente de PC par téléphone et sur l’Internet, a lancé un programme de partenariat (Health Alliance Program) pour apporter sous sa bannière une solution clef en main aux médecins de tous les pays.

En France, la prime à l’informatisation et les efforts de Cegetel pour coordonner les actions des éditeurs et des constructeurs correspondent aussi à une volonté de simplifier la démarche d’équipement des médecins.

L’informatisation des pays émergents : les sprinters affrontent les coureurs de fond

Selon un phénomène désormais bien connu en matière d’équipement, il se pourrait que les pays émergents disposent dans quelques années d’infrastructures et de systèmes informatiques plus perfectionnés que ceux qu’on trouve en Europe ou aux Etats-Unis. L’histoire industrielle et sociale nous a accoutumé aux raccourcis technologiques empruntés par des pays qui faisaient jusqu’alors figure d’arriérés. A l'instar des pays africains ou sud-américains qui s’équipent directement de réseaux de téléphonie mobile – évitant par là l’étape des réseaux de téléphonie fixe, beaucoup plus coûteux et longs à mettre en œuvre, certains pays comme la Malaisie ou le Mexique sont en train de se doter de systèmes d’information médicaux perfectionnés et correspondant aux plus récents standards d’interopérabilité. Dans cette course à l’informatisation, les pays émergents donnent l’impression de commencer un 100 mètres contre les vieux Etats industriels, embarqués dans un 5 000 mètres haies depuis les années 70.

Il est vrai que les firmes américaines développent sur ces marchés vierges une influence hyper-efficace, permettant aux gouvernements locaux et aux acteurs privés de ne pas commettre les erreurs qu’ont pu effectuer leurs homologues des vieux continents industriels. Le gouvernement malais a récemment décidé d’interconnecter tous les acteurs du système de santé au sein d’un Intranet dédié, selon un modèle proche de celui du Réseau Santé Social. L’objectif du gouvernement est d’informatiser tous les processus médico-administratifs d’ici l’an 2 000 (projet " paperless hospitals "). La pression de la classe moyenne émergente en faveur d’un système de santé plus moderne est forte, d’où l’importance des gains de productivité pour affecter davantage de ressources à une prise en charge plus large et plus qualifiée.

Naturellement, le système de santé chinois constitue un marché fort attractif, même si sa solvabilité reste sujette à caution et que les obstacles sont nombreux (manque de personnels qualifiés, barrières linguistiques, faiblesses des infrastructures, complexité des règles du jeu commercial, etc.). L’informatisation du système de santé chinois pose des problèmes jamais rencontrés encore, tant le volume des informations à manipuler, l’étendue des systèmes et la complexité des procédures et des circuits d’informations sont importants. Le pays compte notamment 7 000 hôpitaux à équiper, la plupart étant dépourvus de systèmes informatiques aujourd’hui. Les analystes estiment que le marché de l’informatique médicale chinois pourrait représenter 18 milliards de dollars en l’an 2 000 (environ 90 milliards de francs). Si cette projection se vérifie, le marché chinois équivaudra alors au marché américain, bouleversant mécaniquement le jeu concurrentiel international. Simultanément, les pays émergents auront commencé à se doter de systèmes informatiques évolués, ce qui consacrera l’apparition d’un marché international intégré des technologies de l’information médicale. Dans les pays d’Asie du Sud-Est et d’Amérique latine, les investissements consentis dans le domaine de l’informatique de santé croissent de 20 % par an. Certes, les pays émergents se débattent aujourd’hui avec des problèmes élémentaires, comme l’alimentation constante des établissements en électricité ou l’organisation des services d’urgence. Il existe donc un décalage avec les technologies de l’information qui sont mises progressivement en œuvre dans ces centres. Conscients de ce paradoxe, les éditeurs et les constructeurs informatiques n’en relâchent pas pour autant leur action commerciale. IBM Healthcare anime des projets en Chine continentale, à Singapour et en Malaisie. Sun, créateur du langage Java, participe à la mise en œuvre d’un Intranet national en Chine et vient de conclure un contrat avec l’autorité sanitaire de Hong-Kong pour équiper en dispositifs de sécurité les 42 hôpitaux et les 60 cliniques de la ville, devenue un laboratoire de modernité pour la Chine populaire.

En Amérique latine, les marchés brésiliens, argentins, mexicains ou chiliens sont également prometteurs mais une certaine stabilisation économique est requise pour que les systèmes de santé s’équipent de technologies de l’information. Comme le remarque un responsable d’IBM Healthcare : " Il y a beaucoup à faire mais il n’y a que peu de structures et de payeurs à qui s’adresser ". Les pays en voie de développement connaissent un cercle vicieux : les autorités sanitaires publiques manquent de moyens pour moderniser leurs structures et leurs actions, donc la classe moyenne recourt à des systèmes privés qui fonctionnent en dehors d’une logique de solidarité. Ces systèmes privés ont les moyens et l’ambition de mettre en œuvre des technologies de l’information, creusant progressivement l’écart avec le système public et accentuant les inégalités dans l’accès aux soins.

L’Afrique du Sud constitue un autre cas intéressant. Le pays est à peu près le seul en Afrique à disposer des moyens économiques et de la stabilité politique requis pour mettre en œuvre des systèmes d’information de santé performants, pour améliorer la qualité et la gestion des soins. Or, l’apartheid a écarté l’Afrique du Sud des courants d’innovation pendant de longues années. Aujourd’hui, donc, tout est à faire et les Sud-africains sont particulièrement désireux de disposer des technologies les plus modernes pour leur système de santé. Selon une enquête récente, 80 % des transactions financières au sein du système de santé sont déjà informatisées. La dématérialisation des procédures devrait atteindre 100 %, y compris pour les échanges de données médicales, dès que le réseau cellulaire de télécommunications sera implanté dans l’ensemble du pays. Entre townships et centres de supervision informatisés, l’Afrique du Sud connaît donc une révolution technologique originale en matière de santé. Les nouvelles technologies sont plus facilement acceptées dans ces pays en développement qu’au sein de l’OCDE, où les médecins disposent pourtant d’une plus grande connaissance de l’informatique. En Afrique du Sud par exemple, les praticiens comptent sur les gains de productivité permis par l’informatique pour apporter une couverture médicale de bonne qualité à l’ensemble de la population.

L’informatisation des systèmes de soins nationaux, une répétition générale avant la globalisation de l’informatique médicale

Le tour d’horizon des projets d’informatisation montre que chaque Etat se concentre aujourd’hui sur ses propres projets d’équipement et d’organisation de l’information médico-administrative, quelle que soit la méthode retenue pour y aboutir. Ces projets marquent l’ultime phase historique de maîtrise nationale des technologies de l’information. Une fois ces socles nationaux mis en œuvre, les pays occidentaux entreront dans une logique de mondialisation des systèmes d’information médicaux. L’interconnexion des systèmes internationaux de télécommunication favorise mécaniquement cette globalisation, également promue par les industriels du secteur, à la recherche de nouveaux moteurs de croissance.

Le dynamisme du marché américain permet aux firmes américaines d’exporter leurs solutions et leur savoir-faire. Au sein du Top 100 américain des éditeurs d’informatique médicale, 26 sociétés ont une activité internationale. Les éditeurs français – et même européens – sont loin de faire aussi bonne figure, ce qui explique leur absence dans l’orientation fonctionnelle, normative et technique du marché des logiciels et des réseaux d’informations médicaux.

En outre, la spécialisation des acteurs américains est si poussée que même des compagnies de moyenne importance parviennent aujourd’hui à s’implanter à l’étranger, sur des niches. En somme, le combat pour s’imposer parmi les leaders de la communication médicale est particulièrement difficile mais son issue se joue pour une large part sur le marché américain. Lorsque les acteurs y ont acquis une masse critique et une légitimité, elles ont de facto une vocation internationale.

La France, malgré la faiblesse financière de ses éditeurs, apparaît comme un foyer secondaire de création et de développement de solutions. En revanche, un grand nombre de pays sont dépourvus d’une telle industrie, en particulier les pays émergents qui se dotent actuellement de systèmes de santé et des systèmes d’information afférents. Derrière l’enjeu médico-économique que représentent les systèmes d’information médicaux à l’échelle nationale, se dessinent aussi des enjeux industriels et culturels à l’échelle internationale. C’est pourquoi la standardisation des solutions développées par l’industrie française et son intégration dans le tissu informatique international est impérative. A ce jeu, la différence entre Américains et Européens s’explique notamment par la différence de conception à l’égard de l’informatique. Comme l’indique Robert Powell, de Microsoft, " les technologies de l’information ont toujours été considérées comme un fardeau administratif en Europe, et pas vraiment comme un outil stratégique ".

En somme, la France disposera bientôt d’un système d’information de santé performant et homogène mais d’acteurs industriels faibles. Les Etats-Unis sont dépourvus de système d’information cohérent mais compte un grand nombre d’éditeurs et de constructeurs puissants. S’il est encore trop tôt pour tenter de tirer une règle d’explication dans cette relation entre tissu industriel et modalités d’informatisation, on peut tout de même convenir de la nécessité de mieux exploiter l’expertise acquise en Europe. Les acteurs européens doivent acquérir une masse critique pour exporter leur modèle d’informatisation et de gestion de l’information médicale. L’émergence d’opérateurs de télécommunications spécialisés, grâce aux concessions de service public, dans le domaine médical (Cegetel en France, Deutsche Telekom en Allemagne, British Telecom en Angleterre) permettra peut-être d’atteindre cet objectif en organisant des réseaux de partenaires (éditeurs de logiciels, intégrateurs, producteurs de contenus) autour de ces pôles à vocation internationale.

La démocratisation de la télémédecine marque l’émergence d’un système de santé international

Jusqu’au milieu des années 90, la télémédecine restait au mieux une épopée, au pire une anecdote. Depuis, elle s’est démocratisée au point de désigner maintenant des applications relativement communes. La télémédecine est devenue en quelques années un enjeu industriel international, le marché du conseil et de l’assistance transfrontaliers étant solvabilisé par les classes moyennes des pays émergents.

Selon le magazine Telemedicine today, 13 hôpitaux américains sont actuellement engagés dans des projets internationaux de télémédecine, dont la Mayo Clinic, le Stanford University Medical Center et la Cleveland Clinic. Leur objectif est de vendre des interventions à distance (télédiagnostic, téléformation, téléchirurgie) pour optimiser l’utilisation de leurs ressources humaines et matérielles. Avec l’interconnexion généralisée des infrastructures de télécommunications au niveau mondial (autour du réseau Internet) et le développement de solutions logicielles et matérielles économes, la télémédecine pourrait passer prochainement au stade industriel, consacrant dès son apparition un marché international et validant comme principale fonction la coopération sanitaire entre pays. L’université de Los Angeles (UCLA) a déjà tiré profit d’une coopération avec le Chili en matière d’expertise radiologique à distance. L’université californienne souhaite maintenant faire de son département de télémédecine un service à part entière, ouvert sur l’international et constitué en centre de profit. L’université souhaite vendre des téléconsultations directement à des patients ou aux assureurs qui en ont la charge. Il est vrai qu’un tel marché peut être abordé en ne s’adressant dans un premier temps qu’aux personnes qui viennent se faire soigner aux Etats-Unis et qui ont besoin d’un suivi de leur état et de visites de contrôle. Le roi Hussein de Jordanie, habitué de la Mayo Clinic, fut impressionné quand on lui montra les équipements de télémédecine du prestigieux hôpital. A sa demande, un réseau de télémédecine fut établi entre la Mayo Clinic et deux hôpitaux d’Amman, permettant au roi d’être suivi par des spécialistes américains depuis sa capitale. Certes, le roi aurait pu connecter directement son palais à la Mayo clinic. Néanmoins, il opta pour un réseau inter-hôpitaux pour faire profiter ses sujets de la médecine américaine. De façon complémentaire, des sessions de Formation Médicale Continue sont organisées par satellite. Ce sont les médecins jordaniens qui choisissent les thèmes de leurs formations afin de répondre aux besoins sanitaires locaux. Forte de cette expérience, la Mayo prévoit de développer un système plus ambitieux encore avec la riche Arabie Saoudite.

Une fois que les services hospitaliers ont mené avec succès quelques expériences pilotes de télémédecine, l’industrialisation de ce type de service est à portée de main. Le bouche-à-oreille et un site Web attractif permettent d’organiser un recrutement électronique à grande échelle. Déjà, certains experts américains évoquent l’émergence d’un " système international de délivrance des soins ", pensant que les réseaux de télémédecine vont rendre caduques les frontières de la protection sociale et de la prise en charge sanitaire. La Mayo Clinic traite chaque année 12 000 patients provenant du Moyen-Orient, d’Europe ou d’Amérique du Sud, sur un total de 400 000 patients. Ces étrangers représentent 12 % de ses revenus. Le centre espère augmenter cette position internationale grâce à la télémédecine. L’inertie des autres pays développés devant ce type de réseaux pourrait accroître la suprématie des Etats-Unis en matière de technologies de l’information et leur donner une influence inédite sur l’organisation des soins à l’échelle internationale. Si la Mayo clinic est le chef de file de ce nouveau courant d'exportateurs d’expertise médicale, un grand nombre d’établissements s’apprêtent à entrer dans le jeu. L’université de médecine de Houston (Texas) prévoit de lancer une chaîne internationale de formation continue des médecins et des infirmières (Health Channel), qui diffuserait par satellite ses programmes. Il est vrai que l’institution bénéficie du charisme de Michael DeBakey, dont l’expertise fut sollicitée par l’équipe médicale de Boris Eltsine. Comme le dit Kevin Fitzpatrick, directeur des programmes internationaux à l’université de Houston, " nous sommes traditionnellement des importateurs de patients. Nous voulons inverser le mouvement pour devenir des exportateurs de connaissance ".

L’implication dans des projets internationaux de télémédecine est profitable pour les institutions occidentales. Au-delà des revenus additionnels, ces projets apportent une expérience inédite aux éditeurs informatiques et aux médecins, qui peuvent valider certaines théories, confronter des expériences différentes et apprendre à adapter leurs solutions et leur savoir-faire à différents contextes et cultures. Cet apprentissage renforce naturellement leur compétitivité sur le marché international des soins et de l’information médicale. Un des objectifs des hôpitaux américains est d’apprendre à s’occuper des patients américains situés en zone rurale. Via l’Internet, il est désormais possible de leur proposer des services de qualité qui leur évite certains déplacements et optimise la rentabilité des installations hospitalières. Les projets de télémédecine dans les pays en développement concernent souvent des zones rurales, ce qui permet aux hôpitaux et aux industriels américains de tester des solutions et des procédés de prise en charge avant de les déployer sur leur territoire. Autre exemple, le centre de télémédecine de la Cleveland Clinic a mis en œuvre un programme avec l’Equateur qui fonctionne dans les deux sens. Les médecins américains assistent leurs homologues équatoriens mais peuvent aussi recourir à leurs services pour se former à la prise en charge des maladies tropicales.

En Europe, la libéralisation du cadre réglementaire des régimes nationaux de protection sociale favorise l’émergence des services médicaux électroniques. Tirant parti de la richesse offerte par l’hétérogénéité des cultures médicales et des systèmes de soins, les nombreux frontaliers qui peuplent l’Union européenne seront davantage attirés par des prestations délivrées dans un autre pays européen s’ils peuvent bénéficier d’un suivi quotidien de leur situation par des médecins internautes. Plus généralement, les patients insatisfaits de leur système (comme les 1,5 millions de Britanniques habitués des files d’attente et privés de facto d’un accès aux spécialistes), pourront s’adresser à des médecins étrangers via le Web, comme cela se fait déjà sur des sites comme Mediconsult. Il en est de même des patients qui répugnent à aborder certains problèmes médicaux avec leur médecin traitant. Si les récentes jurisprudences sont confirmées, on peut imaginer que certains organismes de sécurité sociale – voire certaines mutuelles et assureurs complémentaires – acceptent de rembourser des prestations de télédiagnostic ou de suivi à domicile dispensées par des opérateurs étrangers, s’ils font la preuve du bénéfice médico-économique apporté par leurs solutions. A terme, la création d’une agence européenne d’accréditation des services médicaux électroniques peut même être envisagée.

Certains pays, notamment ceux du Sud-Est asiatique, souhaitent bénéficier des technologies américaines tout en conservant leur propre expertise médicale. En somme, ils souhaitent implémenter des réseaux nationaux de télémédecine, dans l’objectif d’apporter aux zones rurales des prestations sanitaires de qualité. En Thaïlande, par exemple, un réseau à haut débit doit relier prochainement le Ministère de la santé à une vingtaine d’hôpitaux de Bangkok pour des sessions de formation à distance, des consultations, des accès à des bases d’informations et l’organisation de téléconférences.

Le centre médical de la East Carolina University a créé une société, appelée Telemedicine Technologies Company (TTC), pour répondre à ce type de demande. Un des premiers contrats décrochés par cette société consiste à accompagner la construction d’un " super corridor multimedia " en Malaisie, un parc technologique devant s’étendre sur 30 kilomètres et mobiliser 2 milliards de dollars (10 milliards de francs) d’investissements. TTC est également engagé dans des négociations en Chine.

Le développement de la télémédecine s’accompagne d’effets pervers tels que le creusement des inégalités en matière sanitaire entre les pays qui peuvent s'offrir des services de télémédecine et les autres. Il convient pour cette raison de saluer les initiatives d’organisations à but non lucratif qui, à l’instar de SatelLife, aident les pays en développement à s’équiper en matériels, logiciels et réseaux de télémédecine. Grâce à un réseau de satellites placés en orbite basse, SatelLife a déjà connecté quelque 4 000 professionnels de santé dans 30 pays (essentiellement en Afrique) pour leur donner accès à des services de communication par mail et à des bases de connaissances sur l’Internet.

Malgré ses promesses, le développement de la télémédecine ne se fera que progressivement. Parmi les obstacles à son développement, on peut citer la faiblesse des infrastructure dans les pays en développement, la nécessité d’une sécurité totale des échanges (il peut être tentant d’intercepter les communications de la Mayo Clinic quand on sait qu’une partie de sa clientèle est composée de responsables politiques et économiques de premier plan) et l’absence de standard internationaux en matière d’informatique médicale.

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20  novembre 1998