Novembre 1998

Résumé de l'article

Comment réussir l'informatisation
des systèmes de santé ?

De la dématérialisation des feuilles de soins à la médecine électronique : comparaisons internationales

Gaëlle LAYANI

20  novembre 1998

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Le Réseau Santé Social n'a rien à envier à ses "homologues étrangers". Aux Etats-Unis, l'informatisation du système de soins pâtit de la "balkanisation" informatique du secteur de la santé, née de la multiplication des systèmes propriétaires. Les tentatives d'homogénéisation se sont soldées par des semi-échecs comme en témoigne l'aventure de la société Healtheon, créée en 1995 par Jim Clark, fondateur de Netscape. L'idée était la suivante : remplacer les milliers de systèmes propriétaires par une plate-forme unique reposant sur les technologies Internet/Intranet. Si les partenariats espérés avec les assureurs et les organisations de soins se font attendre, la société a su séduire un certain nombre de professionnels de santé en leur proposant un système informatique simple, universel qui les décharge de la paperasserie administrative.

Les observateurs américains déplorent la complexité des procédures de gestion des dossiers des assurés sociaux (dossier administratif ou médical) qui constitue un frein, sans doute volontaire, au passage des assurés d'une organisation de soins à une autre. Les milliers de prestataires informatiques spécialisés dans le domaine de la santé cherchent aujourd'hui à rendre leurs produits et leurs services compatibles avec le monde Internet-Intranet, dont les standards influencent l'évolution de l'informatique. Ils tentent de rassembler leurs forces, parfois défaillantes (carence des réseaux de distribution, manque de moyens en recherche et développement), en s'engageant dans un vaste mouvement de concentration. L'enjeux est de taille : acquérir assez de poids pour imposer ses solutions comme standards de facto sur un marché où coexiste une multitude de normes d'échange d'informations. Ce mouvement ne devrait pas aboutir à une situation monopolistique en raison de la complexité et de la lourdeur des outils. Environ 500 sociétés, organisées autour de la plate-forme Intranet/Internet, se disputeront le marché de l'informatique médicale ces prochaines années.

Les autorités américaines ont tenté de remettre un peu d'ordre dans le secteur de l'informatique médicale en légiférant. Elles entendent en quelque sorte mettre en place un RSS virtuel, à ceci près qu'il n'est pas question de concession de service public. Ce réseau logique serait en effet implémenté par l'ensemble des acteurs qui intégreraient dans leurs solutions les standards retenus par l'administration en concertation avec les industriels du secteur. Depuis 1996, les industriels et les acteurs médicaux sont tenus en vertu de la loi (Health Insurance Portability and Accountability Act) de définir ensemble des standards d’interopérabilité et de protection des données confidentielles d’ici 1999. Le Ministère de la santé américain a également invité le Congrès à voter une loi sur la confidentialité des données médicales avant août 1999. De même, il a défini un cahier des charges pour établir une norme unique de télétransmission des feuilles de remboursement. Toutefois, les contradictions législatives et les blocages administratifs entravent singulièrement l'application de la loi. Les faibles pénalités infligées aux éditeurs de logiciels qui ignorent le processus de normalisation sont dénuées d'effets. De plus, les sociétés d'informatique médicale sont surtout préoccupées par l'éventualité du grand bug de l'an 2000, aux conséquences désastreuses pour le domaine de la santé. Pourtant, les économies générées par la loi pourraient être considérables.

En Allemagne, le Réseau de la santé (Das Deutsche Gesundheitsnetz) est accessible aux professionnels de santé identifiés par le biais de cartes à puces, mais également de manière restreinte aux patients et internautes étrangers. En Grande-Bretagne, le NHSNet est géré par un consortium d'industriels mais reste piloté par le ministère de la Santé britannique. Il remplit les mêmes fonctions que le RSS (télétransmission des feuilles de soins, échanges entre médecins ou accès à des services d'information agréés par les pouvoirs publics). Toutefois, il est insuffisamment sécurisé pour accueillir le déploiement d'applications médicales.

Lorsque l'Etat n'intervient pas, le marché de l'informatique médical se caractérise d'abord par la multiplicité des acteurs, souvent de taille trop modeste pour être rentables. De plus, l'hétérogénéité des décisions micro-économiques et le contexte concurrentiel instable freinent toute tentative de normalisation. Un mouvement de concentration s'amorce alors qui élimine les acteurs les moins performants. Un monopole naturel s'établit progressivement. Le processus s'accélère quand l'Etat décide de réglementer le secteur : seules les sociétés capables de s'adapter au nouveau contexte réglementaire se maintiennent sur le marché.

L'informatisation des professionnels de santé reste un casse-tête pour bien des pays. Les éditeurs tentent souvent de séduire les praticiens de santé en leur proposant des solutions clef en main et des forfaits avantageux.

Les pays en développement ne sont pas en reste. Nombre de pays émergents (Amérique latine, Asie) sont en train de se doter de systèmes d'information médicaux perfectionnés qui satisfont les plus récents standards. Bénéficiant de l'expérience des pays développés, ils ne tombent pas dans les mêmes pièges. Pourtant, paradoxalement, ces pays doivent encore régler certains problèmes élémentaires, tels que l'alimentation électrique des établissements de santé ou l'organisation des services d'urgence. De même, la stabilité économique requise leur fait souvent défaut. En outre, ils doivent faire appel aux sociétés occidentales, notamment américaines. En effet, contrairement à leurs homologues français, les éditeurs américains, puissants et très spécialisés, profitent du dynamisme du marché local pour s'imposer sur la scène internationale. Les prestataires français ne possèdent pas la masse critique nécessaire pour exporter leurs solutions.

Depuis quelques années, la télémédecine s'est démocratisée, devenant un enjeu industriel international. A l'image du réseau implémenté par la Mayo Clinic, les projets internationaux de télédiagnostic, téléformation et téléchirurgie se multiplient, facilités par l'interconnexion généralisée des infrastructures de télécommunication au niveau mondial autour d'Internet. Certains experts évoquent même l'émergence prochaine d'un "système international de délivrance des soins", possible à trois conditions : consolidation des infrastructures des pays émergents, amélioration de la sécurité des échanges et mise en place de standards internationaux en matière d'informatique médicale.

Aux Etats-Unis, le Web constitue une source d'informations médicales en plein essor qui confère au patient internaute une nouvelle forme de pouvoir. Ce dernier tend à se montrer de plus en plus exigeant vis-à-vis de son médecin et à solliciter un deuxième avis médical sur des sites spécialisés (Mediconsult, Thriveonline ou Thepillbox). De même, l'inclusion des patients et le recueil de données dans le cadre des essais cliniques font leur apparition sur le Web. La plupart des sites ont pour ambition d'orienter et de conseiller le patient, voire de lui vendre des produits pharmaceutiques. Les pharmacies électroniques ont le vent en poupe. Il est désormais possible de renouveler son ordonnance et de suivre l'état de sa commande (Medco) par voie électronique. La multiplication des sites médicaux amène à s'interroger sur la fiabilité de leur contenu. A cet égard, des labels de qualité sont décernés et le Ministère de la santé américain a lancé un site destiné à guider le patient (Scipich, présenté en détail dans notre rubrique Site du mois).

La population, insatisfaite de l'offre de soins traditionnelle, se tourne vers l'Internet médical qui devient ainsi le révélateur des manques de la médecine classique. On peut cependant craindre que les plus démunis ne soient privés des progrès de la télémédecine, malgré la baisse des prix des équipements informatiques.

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20  novembre 1998